去氧肾上腺素和麻黄碱预防剖宫产蛛网膜下腔阻滞后低血压效果的对比观察

2013-04-18陈兰凤高宝斌李军

浙江医学 2013年13期

陈兰凤高宝斌李军

陈兰凤高宝斌李军

目的对比观察去氧肾上腺素和麻黄碱预防剖宫产蛛网膜下腔阻滞后低血压的临床效果及对新生儿的影响。方法选择ASAⅠ～Ⅱ级择期行剖宫产手术患者160例，按随机数字表法分为去氧肾上腺素组（A组）和麻黄碱组（B组），各80例。在蛛网膜下腔阻滞成功后分别以去氧肾上腺素40μg/min和麻黄碱3mg/min的速度泵注6min，观察并记录两组产妇麻醉前及术中血压（SBP）、心率（HR）及追加麻黄碱的总量。胎儿娩出后抽取脐动脉行血气分析，并在1、5 min行Apgar评分。结果两组新生儿脐动脉血气分析中pH、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、碳酸氢根离子（HCO3-）结果均在正常范围；与A组比较，B组PaO2、PaCO2的差异无统计学意义（P＞0.05），而pH、HCO3-差异有统计学意义（P＜0.05），两组新生儿1、5min Apgar评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组产妇术前血压的基础值、术中血压的最低值、最高值及追加麻黄碱的总量差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组产妇均无反应性高血压和心动过缓等不良反应。结论使用去氧肾上腺素或麻黄碱均能有效地预防剖宫产患者蛛网膜下腔阻滞后低血压的发生，但在维持胎儿酸碱平衡稳定方面，去氧肾上腺素则更有优势。

去氧肾上腺素麻黄碱剖宫产

仰卧位低血压综合征是剖宫产手术中常见的不良反应，可造成子宫血流灌注的急速下降，影响胎儿的氧供应，造成严重后果[1]。目前临床上通常使用液体预负荷和麻醉后左侧倾斜体位来预防仰卧位低血压综合征，但仍不能完全避免其发生。发生低血压后应立即使用升压药物。此前临床上最常使用的升压药是麻黄碱，但随着近年来去氧肾上腺素的普遍使用，也取得了一定效果。去氧肾上腺素升压迅速，作用时间短，而麻黄碱是一种非特异的肾上腺素受体激动剂，升压相对较慢，维持时间较长。本研究通过使用去氧肾上腺素和麻黄碱，对比分析两者在治疗剖宫产术蛛网膜下腔阻滞后仰卧位低血压综合征时对产妇血流动力学及新生儿酸碱平衡影响的差异。

1 对象和方法

1.1 对象选择2012-03—06在舟山市妇幼保健院择期行剖宫产术的产妇160例，年龄20～35岁，平均（27.18±3.22）岁；ASA I～Ⅱ级，单胎、足月妊娠，无妊娠期高血压、贫血、凝血功能障碍和肝肾功能不全等疾病。按随机数字表法分成去氧肾上腺素组（A组）和麻黄碱组（B组），各80例。两组患者的年龄、体重、孕周、手术时间和出血量的比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组产妇一般资料的比较

1.2 方法入手术室后常规静脉滴注乳酸钠林格液500ml，术中常规面罩吸氧。两组患者均采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，取左侧卧位，L2-3间隙穿刺成功后，经蛛网膜下腔阻滞针以0.2ml/s的速度向蛛网膜下腔注入等比重的0.5%布比卡因2ml，立即转为平卧位。将手术床左倾15°，子宫推向左侧，用针刺法测定麻醉平面，将麻醉平面控制在T6～8。在蛛网膜下腔阻滞麻醉成功后分别以去氧肾上腺素40μg/min和麻黄碱3mg/min的速度泵注6min。若出现低血压者给予麻黄碱10mg静脉滴注处理。

1.3 观察指标入手术室后记录基础收缩压（SBP）和心率，蛛网膜下腔阻滞后1、2、3、5、10min各测量1次血压，以后每3min测量1次，记录麻醉前及术中的SBP、HR和各组追加麻黄碱的总量，观察有无反应性高血压及心动过缓。定义SBP低于基础值的30%或＜90mmHg为低血压，高于基础值的20%为高血压，心率＜50次/min为心动过缓。胎儿娩出后尚未出现第1次呼吸之前用两把血管钳钳夹近胎儿端的一段脐带，用肝素化注射器抽取脐动脉血行血气分析。在胎儿娩出后1、5min进行Apgar评分。

1.4 统计学处理采用SPSS 10.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组新生儿脐动脉血气分析的比较见表2。

表2 两组新生儿脐动脉血气分析的比较

由表2可见，两组新生儿脐动脉血气分析中pH、PaO2、PaCO2、HCO3-的结果均在正常范围。与A组比较，B组新生儿的PaO2、PaCO2差异无统计学意义（P＞0.05），而pH、HCO3-较A组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组新生儿Apgar评分比较两组新生儿1min Apgar评分均＞9分，5min Apgar评分均为10分，两组间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组产妇SBP的变化及追加麻黄碱总量的比较见表3。

表3 两组产妇SBP的变化及追加麻黄碱总量的比较

由表3可见，两组产妇术前血压的基础值及术中血压的最低值、最高值及追加麻黄碱总量的比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组产妇均无反应性高血压和心动过缓等不良反应。

3 讨论

剖宫产术中常发生仰卧位低血压综合征，尤其是在蛛网膜下腔阻滞麻醉中更为突出。发生低血压后未经及时治疗，将产生严重并发症，不同程度地引起产妇意识障碍、低氧、恶心、呕吐甚至猝死。对胎儿而言，低血压可导致胎盘灌注不足、胎儿酸中毒、低氧，甚至新生儿神经行为损害[2]。因此，选择有效方法预防剖宫产术中低血压的发生，具有重要的临床意义。

麻黄碱极少引起子宫胎盘血管收缩，一直以来都把它作为产科首选的升压药，但近年来研究发现，静脉注射麻黄碱会使胎儿脐动脉血酸碱度下降，故在一定程度上限制了其临床应用[3]。Lee等[4]统计涉及7个随机对照研究共292例产妇的Meta分析，结果显示使用麻黄碱产妇的新生儿脐动脉血pH值明显低于去氧肾上腺素者。另外，包括337例脊髓麻醉下选择性剖宫产手术的多变量分析研究也表明，麻黄碱的应用是造成脐动脉血pH值和剩余碱降低的重要因素之一[5]。这在本试验中也得到进一步的证实。

去氧肾上腺素，又名苯肾上腺素，属于合成的非儿茶酚胺类药物，在使用临床剂量时无兴奋β-受体效应，直接兴奋α-受体，在极大剂量时可伴有少许β-受体激动作用。去氧肾上腺素还能引起动静脉血管收缩，此双重作用可导致静脉回流增加，平均动脉压增高，是一种强效、速效的升压药。由于早期动物实验结果提示去氧肾上腺素会影响子宫胎盘血管收缩，因此其在产科的使用受到限制，仅仅作为麻黄碱无效时的二线药物使用。然而最近的临床研究并没有找到任何证据表明使用这一类药物会对胎儿或新生儿带来不良影响[6]。有报道称，在胎儿氧供方面，去氧肾上腺素更加安全，更能有效地降低胎儿缺氧性酸中毒的发生[7]。本研究也显示去氧肾上腺素可以有效地维持产妇血压于基础值，并且不会引起胎儿酸血症。

在纠正产妇低血压方面，麻黄碱和去氧肾上腺素效应相似，两组新生儿Apgar评分差异无统计学意义（P＞0.05）。但我们也观察到麻黄碱组新生儿脐动脉血pH值较去氧肾上腺素组低。至于脐动脉血pH值为7.20、7.10或7.00对胎儿长期影响有何不同，尚无定论。美国、加拿大及澳大利亚产科协会一致认为只有脐动脉血pH值低于7.00才有临床意义，可引起胎儿神经损伤[8]。虽然本实验结果中脐动脉血pH值未低于7.00，但这并不能说明麻黄碱在引起胎儿酸血症方面不重要，尤其是术前合并某些产科因素时，如高危产妇，麻黄碱的使用就可能使其临床意义复杂化，特别是增加氧耗方面，可能会加重原有产科因素引起的胎儿缺氧，值得进一步研究。

[1]Samuel C,Hughes,Gershon Levinson,et al.施奈德与莱文森产科麻醉学[M].济南:山东科学技术出版社,2005:24-28,152-154．

[2] 宋喜林,盛忠贤,朱俊峰.体位对择期剖宫产产妇循环和新生儿的影响[J].临床麻醉学杂志,2010,26(1):33-35．

[3] 王哲银,李少君,陶明哲.不同升压药对剖宫产产妇和新生儿影响的差异[J].中国医师进修杂志,2009,32(24):7-9．

[4] Lee A,Ngan Kee W D,Gin T.A quantitative,systematic review of randomized controlled trials of ephedrine versus phenylephrine for the management of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery[J].Anesth Analg,2002,94(4):920-926．

[5] Ngan Kee W D,Lee A.Multivariate analysis of factors associated with umbilical arterial pH and standard base excess after caesarean section under spinal ananstllesia[J].Anaesthesia,2003,58 (2):125-130．

[6] 黄绍强.重新认识产科麻醉中升压药的选用[J].复旦学报(医学版), 2008,35(3):464-465．

[7] 王文凯,曾慧琳.不同方法预防脊麻后低血压对剖宫产产妇及新生儿的影响[J].麻醉与镇痛,2011,8(10):86-88.

[8] 毕严斌,王月兰.麻黄碱治疗蛛网膜下腔阻滞剖宫产术低血压对脐动脉血气及胎儿的影响[J].临床麻醉学杂志,2008,24(7):580-582.

（本文编辑：严玮雯）

书讯

长安回望绣成堆山顶千门次第开《富阳张氏骨伤诊疗技术》一书出版发行

[本刊讯] 富阳“张氏骨伤诊疗技术”是第三批国家级“非物质文化遗产”项目，起源于清·道光年间，距今已有170余年历史，以其悠久的历史、独特的疗法和满意的疗效成为中国中医骨伤科重要流派之一。为了使张氏骨伤技术能得到更好的传承与发扬，富阳市中医骨伤医院全面总结张氏骨伤的临床经验，梳理其治伤思想，形成方、法、药、术融为一体富阳张氏骨伤诊疗规范，主编完成了富阳张氏骨伤的首部专著《富阳张氏骨伤诊疗技术》。使这一依靠口授心传、代代相传的古老医术，终于有了系统的、有形的文字资料，这对张氏骨伤诊疗技术的继承与发扬，对保护这一珍贵的社会财富，发挥了巨大的作用。

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（富阳市中医骨伤医院办公室供稿）

Comparison between phenylephrine and ephedrine in prevention of hypotension after spinal anesthesia in cesarean section

ObjectiveTo compare the preventive effect of phenylephrine and ephedrine on spinal anesthesia-associated hypotension in patients undergoing caesarean section.MethodsOne hundred and sixty women with ASA I～II undergoing elective cesarean section under spinal anesthesia were randomly allocated to two groups with 80 in each．After intrathecal injection，parturients in group A were infused with phenylephrine 40μg/min and parturients in group B were infused with ephedrine 3mg/min for 6min.If hypotension occurred,ephedrine 10 mg was administrated.The blood pressure and heart rate were monitored,fetal Apgar score,umbilical arterial blood gas and total dose of additional ephedrine were recorded.ResultsCompared with group A,pH and HCO3-of umbilical arterial blood were lower in group B(P＜0.05).No statistical differences were found in Apgar score and the additional total dose of ephedrine between two groups(P＞0.05).There were no statistical differences in blood pressure before anesthesia,the lowest and highest blood pressure during operation between two groups(P＞0.05). Conclusion Phenylephrine and ephedrine both can effectively prevent the maternal hypotension after spinal anesthesia in cesarean parturients,but phenylephrine has more stable fetal acid-base balance.

Phenylephrine Ephedrine Cesarean