胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折诊治分析

李建波 竺湘江 宋南炎 王刚祥 周海东

胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折诊治分析

李建波 竺湘江 宋南炎 王刚祥 周海东

胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，而合并后踝骨折的胫骨骨折临床上较少见，常易漏诊。近年来，我院共收治12例胫骨合并后踝骨骨折患者，采用交锁钉治疗胫骨中下1/3螺旋形骨折12例，松质骨螺钉固定后踝骨折9例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2008-03—2011-02我院共收治胫骨中下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折12例，男8例女4例，年龄25～67岁，平均38.5岁。骨折位于左侧8例，右侧4例。跌倒扭伤7例，交通事故伤4例，压伤1例。腓骨上段或近端骨折12例，同时合并腓骨远端骨折3例；术前发现后踝骨折9例，术中行内固定C臂X线机透视发现后踝骨折3例，为裂纹骨折，无明显移位；部分患者经CT重建诊断明确，涉及关节面14.29%～40.00%。其中2例开放性骨折Gustilo分型为Ⅱ型。

1.2 治疗方法 采用腰麻或连续硬膜外麻醉或全麻，患者取仰卧位，开放性损伤先予以彻底清创，而后根据原创口特点延长创口或另作切口，直视下复位胫骨骨折，临时固定，再用交锁髓内钉固定；对于闭合性骨折，于胫骨骨折端有限切开，交锁髓内钉固定，远端以2枚及近端1或2枚锁定固定[2]。在复位期间踝关节始终处于背伸位，再予以从踝前方切开向后踝方向固定1～2枚导针，通过C臂X线机透视证实，固定1或2枚松质骨拉力螺钉，其中术中C臂X线机发现2例未予以固定（关节面 14.29%～16.67%），1例关节面涉及40.00%，未固定。3例腓骨远端粉碎性骨折中2例予以重建钢板固定、1例予以1/3管型钢板固定。自胫骨平台前方关节面下0.5cm开口处取出适量松质骨植入胫骨骨折端，以促进骨折愈合，再次常规C臂X线机透视确定后踝骨折复位情况。术后石膏托制动1个月，指导患者进行膝及踝关节锻炼，并根据X线片复查情况进行锻炼。

2 结果

本组患者均获得随访，随访时间6～18个月，平均13.5个月。X线片及临床检查均达到临床骨性愈合，平均愈合时间14周，膝踝关节功能恢复满意，无断钉、无骨不连及骨髓炎，无创伤性关节炎发生。典型病例手术前后情况见图1。

图1 典型病例手术前后情况（a：术前，b：术后2周，c：术后3个月，d：术后1年）

3 讨论

胫腓骨骨折及踝关节骨折在临床上较常见，而合并后踝骨折比较少见，临床医师重视不足，常易漏诊。漏诊原因分析：（1）胫骨中下1/3及腓骨近端螺旋形骨折合并后踝骨折，常为隐匿性骨折，临床上不常见[3]。（2）多数临床骨科医师及放射科医师只注重明显移位胫腓骨骨折，而忽略了踝部细微损伤。（3）摄片未包括踝关节。（4）踝关节侧位时腓骨重叠，有时难以判断。故对于胫骨中下1/3螺旋形骨折要常规摄踝关节，应详细体检，若怀疑存在损伤，需进一步行三维CT重建明确。术中C形臂X线机透视也可防止漏诊。

胫骨骨折多为跌倒扭伤后间接旋转暴力所致，可能是运动中足踝部固定，患肢由于惯性继续向前运动并外旋胫骨中下1/3及腓骨近端螺旋形骨折，距骨撞击胫骨远端后部造成后踝骨折或受到下胫腓后韧带牵拉造成撕脱性骨折，故后踝骨折块大小不同。部分同时合并腓骨下1/3骨折考虑可能同时合并踝关节外翻损伤有关[4]。胫骨骨折合并后踝骨折，属于关节内骨折，而长管状骨折需恢复良好对位对线，关节内骨折需恢复正常解剖。胫骨骨折采用交锁髓内钉固定治疗，而后踝骨折内固定指征通常累及关节面25%以上为大多数医师接受[6]。de Vries等[1]的研究表明，骨片25%未固定与手术固定预后无明显差异；1例关节面涉及2/5，而未固定，预后良好。由于后踝骨折多为隐匿性骨折，无明显移位，可以通过前方小切口切开松质骨拉力螺钉固定1～2枚。而3例腓骨下1/3骨折，予以重建钢板或1/3管型钢板固定，为防止后踝骨折再移位有稳定作用。另外，术后短期外固定也是必要的。

[1]de-Vries J S,Wijman A J,Sierevelt I N,et al.Long-term result of ankle fractures with a posterior malleolar fragment[J].J Foot Ankle Surg,2005,44(3):211-217.

[2]胥少汀,葛宝丰,许印茨.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2005:44.

[3]侯志勇,张英泽,吴希瑞.胫骨下1/3及腓骨近端螺旋形骨折合并后踝骨折5例报告[J].中华骨科杂志,2006,26（4）:278-279.

[4]谢鸣,郑琼,勘武生,等.胫骨下1/3螺旋形骨折合并后踝骨折的诊治[J].骨与关节损伤杂志,2007,22（2）:163.

[5]王明辉,王秀会.微创经皮插入钢板内固定治疗胫骨远端粉碎性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2009,24（4）:358.

[6]王军,马昕,王旭.后踝骨折诊疗进展[J].国际骨科学杂志,2009,30（5）: 308-310.

2012-02-09）

（本文编辑:欧阳卿）

312400 嵊州市人民医院骨科