切开复位解剖型钛钢板内固定治疗SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折疗效分析

夏良平 柳惠江 杨承建

切开复位解剖型钛钢板内固定治疗SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折疗效分析

夏良平 柳惠江 杨承建

跟骨骨折临床常见，约占全身骨折的2%，占足部骨折的60%，其中75%为关节内骨折[1]，致伤原因多数为高处坠落伤（建筑和造船业等）、车祸伤，常合并脊柱、髋部和四肢骨折。由于其致残率较高，伴关节面移位、塌陷的跟骨骨折若处理不当，极易发生创伤性关节炎、畸形愈合等后遗症，严重影响患肢功能。近年来，我院采用切开复位解剖型钛钢板内固定治疗SandersⅡ～Ⅳ型跟骨关节内骨折，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2006-01—2011-06我院收治SandersⅡ～Ⅳ型跟骨关节内骨折患者47例（53足），其中男40例（44足），女7例（9足），年龄19～59岁，平均36.5岁。致伤原因：高处坠落伤（建筑和造船业等）34例（38足），车祸伤13例（15足）。合并腰椎骨折11例，骨盆骨折4例，股骨颈骨折3例，胫腓骨骨折3例，颅脑损伤5例，肋骨骨折并肺挫伤2例，脾损伤2例。单侧跟骨骨折41例，双侧跟骨骨折6例；闭合性骨折46足，开放性骨折7足。伤后至手术时间为3h～15d，平均7.7d。根据Sanders骨折分型：Ⅱ型13足，Ⅲ型26足，Ⅳ型14足。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者入院后先予以抬高患肢、冰敷及消肿治疗。完善相关检查，处理合并症。术前所有患者均行跟骨侧位、轴位X线片及CT检查（部分行三维重建）等检查。

1.2.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或全麻，单足取侧俯卧位，患侧在上；双足取俯卧位。患肢上气囊止血带，采用跟骨外侧L型切口，纵行部分位于跟腱和腓骨长短肌之间，横行部分在足背皮肤和足底皮肤交界处，全层切开直到跟骨外侧壁，作骨膜下剥离，使之形成包含腓肠神经、腓骨肌腱和跟骨外侧动脉的全厚皮瓣，注意保护腓肠皮神经和腓骨长短肌腱。于距骨、外踝和骰骨分别打人3枚直径2mm的克氏针，使术区充分显露。于跟骨结节处打入1枚斯氏针，直视下牵引撬拨、整复塌陷的距下关节面及移位的跟骰关节面，恢复正常的Bohler角和Gissane角，并临时固定。对Ⅳ型骨折整复困难的，可掀起跟骨外侧壁骨块，用指针给予多块小骨片临时固定，恢复塌陷关节面，后用拇指向内侧挤压外膨的跟骨外侧壁以很好地恢复跟骨的宽度并纠正内翻畸形，进一步恢复Bohler角、Gissane角和跟骨的高度、长度。少数骨缺损严重处可选用同种异体骨或自体骨植骨。将解剖钢板适度塑型后固定于外侧，拧入螺钉。注意载距突、后关节面下方、跟骨结节及跟骨前突背侧半部分的骨质相对较为致密，是置入螺钉进行骨折固定的理想部位。术中摄X线片观察Bohler角和Gissane角的恢复情况和跟骨的高度、宽度以及内固定的位置、螺钉的长度，以便调整。钛钢板螺钉固定完毕，拔除临时固定的克氏针和指针；于皮肤切口后上方与跟腱外侧缘之间另作小切口，引出多侧孔的橡胶引流管1根；于踝关节功能位，间断缝合骨膜层、皮下组织和皮肤。术后常规放置引流24～72h，弹力绷带适度加压包扎。

1.2.3 术后治疗 Ⅲ、Ⅳ型骨折予功能位石膏托外固定2周并抬高，常规应用抗生素和消肿药，术后24h开始足趾被动活动，Ⅱ型骨折48h足趾和踝关节的主动活动，Ⅲ型、Ⅳ型骨折48h足趾主动活动，视切口愈合情况，术后第2周拆除石膏托，开始踝关节主、被动功能锻练。术后2～3周伤口拆线；Ⅲ、Ⅳ型骨折8周内禁止负重，定期摄片复查；术后8～12周根据骨折愈合情况逐步负重。

2 结果

所有患者均得到随访，随访时间9～22个月，平均13个月。骨折愈合时间10～14周，平均11.9周。其中2足切口皮瓣坏死、钢板外露，经3个月换药待骨折愈合钢板取出后切口方愈合；5足切口皮缘坏死延迟愈合，经常规换药和红外线理疗等处理后治疗，切口于术后1个月内愈合，未影响内固定钢板；7足行走时存在距下关节不同程度疼痛及轻度功能障碍表现，给予止痛、制动、封闭等治疗，症状均缓解不影响生活。按美国足踝外科协会踝关节功能评分系统进行评定（AOFAS）[2]，结果见表1，可见其总的优良率为83%（44/53）。Bohler角由术前的（5.6±13.1）°恢复为术后的（30.7±11.7）°，差异有统计学意义（P＜0.05）；Gissane角由术前的（108.9± 13.2）°恢复为术后的（132.9±10.6）°，差异也有统计学意义（P＜0.05）。

表1 术后A0FAS评分情况（足）

3 讨论

3.1 治疗方法的选择 跟骨骨折一直是骨科领域治疗的难题，治疗方法的选择在很大程度上影响骨折预后。随着对跟骨解剖知识的完善及CT等影像学技术的发展、内固定材料的更新等，临床上多选择手术治疗跟骨骨折，尤其对于骨折线涉及关节面者[3]，争取手术解剖复位可获得良好的长期疗效[4]。

SandersⅢ、Ⅳ型骨折多为高能量损伤，关节面严重塌陷，若处理不当可因关节面不平、Bohler角减小而产生各种后遗症，如距下关节创伤性关节炎、踝关节僵硬、足跟疼痛等。非手术包括牵引、手法复位、闭合撬拨复位后石膏托外固定等方法，均不易达到解剖复位，且不能维持复位效果，易出现足跟增宽、跟骨高度丢失、关节面错位等情况。Kitaoka等[5]发现，保守治疗的27例患者中17例效果一般或差。Grosby等[6]也认为非手术治疗效果较差，且增加后关节面的粉碎程度，并出现难以接受的不良结果。切开复位解剖型钛钢板固定常能获得良好的复位和固定，较好地恢复跟骨的正常解剖关系，临床疗效优良率明显高于非手术治疗。大量临床资料显示切开复位内固定手术的优良率在75%以上，本组患者治疗后优良率为83%。

跟骨骨折的复位固定应尽量满足以下要求[7]：（1）准确复位，对涉及关节面的骨折应解剖复位；（2）恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数；（3）恢复距下关节面的平整和3个关节面之间的正常解剖关系；（4）恢复Bohler角、Gissane角和后足的负重力线，其常被用作判定跟骨骨折严重程度和评估跟骨骨折治疗效果的重要指标。对Ⅳ型骨折粉碎严重整复困难的，可掀起跟骨外侧壁骨块，用指针给予临时固定小骨片，恢复塌陷关节面，后用拇指向内侧挤压外膨的跟骨外侧壁以更好地恢复跟骨的宽度并纠正内翻畸形。

3.2 手术时机的选择 目前，临床上对于跟骨骨折手术时机的选择还存在争议。Sanders等[8]认为手术应在水肿消退后进行，以7～14d为佳。Grala等[9]认为需等到伤后8～15d，甚至3周更安全。由于跟骨的解剖特点，加上受伤原因多为高能量损伤，骨折后患足肿胀及瘀血常较严重。尤其对于粉碎性骨折，由于出血量多、损伤严重，表现为局部软组织张力高，肿胀更为突出，疼痛更为明显，早期手术不一定能对骨折复位软组织状况及全身条件作出正确的判断；且手术易造成出血多、伤口闭合困难而使皮缘坏死。但Burdeaux[10]认为应急诊手术，因为此时水肿尚未形成，易于整复，认为皮肤术后愈合差与局部水肿、出血压迫有关，急诊手术有利于皮肤愈合。Clare等[11]认为，移位的跟骨关节内骨折应急诊手术治疗，可以提高长期治疗效果，如降低平足及疼痛的发生率等。本组中10例患者（13足）无合并症及基础疾病行急诊手术（开放性骨折7足、闭合性骨折6足），37例（40足）6～15d手术。其中行急诊手术的10例（13足）均未出现切口皮缘坏死延迟愈合。因此笔者认为，只要身体状况允许，结合局部软组织损伤情况，且无重要脏器损伤，无明显手术禁忌证的跟骨骨折可考虑急诊手术，急诊手术可以减轻患者的痛苦，缩短治疗病程及降低治疗费用。

3.3 内固定材料的选择 跟骨骨折可供选择的内固定材料有AO钢板、重建钢板、H形钢板、门形钢板、微型钢板、克氏针、螺钉等，各有优缺点，但这些材料对于跟骨特殊的解剖结构和骨折各种类型的固定效果均不理想，特别是不能对后关节面骨块进行可靠的固定、夹持、支撑，而可塑形跟骨解剖型钛钢板的优点则有：（1）结构合理。Ulueay等[12]报道，可塑形跟骨解剖型钛钢板具有跟骨前部或骰骨、载距突、跟骨粗隆3个关键固定支撑点，外形与跟骨外侧面外形类似，可有效固定3个支撑点，维持距下关节及跟骰关节处骨折的稳定。（2）体积小且易于塑形，能与跟骨紧密结合，有效减小软组织张力。因此跟骨解剖型钛钢板固定能最大限度地恢复跟骨解剖形态并为维持其高度、宽度及关节面平整提供有效固定。（3）钛合金材料组织相容性好，可降低感染发生率。

3.4 植骨问题 目前，跟骨骨折植骨与否仍存在争议。Longino等[13]及Letournel[14]认为，跟骨三角中心正常状态呈骨质疏松状态，骨周血供丰富，缺损骨质自行愈合能力强，无需植骨。武勇等[15]也认为多数跟骨骨折患者无需植骨，但对于粉碎骨折和固定不牢固的患者，则需行植骨治疗。笔者认为，对于少部分Ⅳ型骨折复位后骨缺损超过1.5cm×1.5cm×1.5cm，甚至仅存关节面和跟骨侧壁者，用钢板固定难以有效维持复位，容易发生跟骨高度的丢失，建议植骨。植骨时应注意外高内低，纠正跟骨外翻。本组有6例患者植骨，2例人工骨植入，4例自体髂骨取骨植入，术后未出现免疫排斥等不良反应；47例未植骨，随访均未出现复位后关节面塌陷及高度丢失。

综上所述，尽管对于严重的跟骨关节内骨折的治疗还存在一定的争议，但笔者认为，只要合理把握手术时机和熟练掌握手术技巧，切开复位解剖型钛钢板内固定治疗SandersⅡ～Ⅳ型跟骨关节内骨折疗效仍较满意，能有效恢复跟骨的正常形态及关节面的平整，减小创伤性关节炎的发生，值得推广应用。但本组患者随访时间较短，对于远期疗效尚有待进一步观察。

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2012-06-04）

（本文编辑：欧阳卿）

316100 舟山市普陀区人民医院骨科