术中不同浓度氧对病态肥胖阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者术后早期动脉血氧分压的影响

徐琼 陈普善 胡双飞 方向明

术中不同浓度氧对病态肥胖阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者术后早期动脉血氧分压的影响

徐琼 陈普善 胡双飞 方向明

目的 观察术中吸入不同浓度氧对病态肥胖患者术后早期动脉血氧分压的影响。 方法 选择40例ASAⅢ级、因阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）拟择期行悬雍垂腭咽成形术的病态肥胖（BMI≥40 kg/m2）患者，采用随机数字表法分成80%氧浓度吸入组（H组）和60%氧浓度吸入组（L组），各20例，测定术前（T0）、气管拔管后10min（T1）、0.5h（T2）、2h（T3）的动脉血气分析指标并作比较。 结果 两组患者T0时动脉血气分析中的SaO2、PaO2、PaCO2、pH值的差异均无统计学意义（均P＞0.05），在T1、T2、T3各时点L组的SaO2、PaO2值明显高于H组（P＜0.05或0.01），在T1时点，L组的PaCO2明显低于H组（P＜0.05）。 结论 相较于80%的吸入氧浓度，病态肥胖的OSAS患者术中吸入60%浓度的氧，术后的氧合更好，有利于术后早期呼吸功能的恢复。

氧浓度 病态肥胖 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 血气分析

病态肥胖对患者的组织氧合、肺功能等有显著的影响[1]，且该类患者多并存阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）、上呼吸道梗阻[2]。近来Riaz等[3]的研究表明低氧血症在病态肥胖OSAS患者的围术期的发生率较高，故病态肥胖患者围术期低氧血症的防治至关重要。Zoremba等[4]发现吸入不同浓度氧对中度肥胖患者的肺泡复张、用力肺活量（FVC）、一秒用力呼气量（FEV1）等有影响。因此，笔者通过观察病态肥胖OSAS患者术中吸入不同浓度氧对术后早期动脉血氧饱和度（SaO2）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）等的影响，探讨吸入不同浓度氧对病态肥胖OSAS患者围术期低氧血症的防治作用。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2010-01—2012-10浙江省人民医院拟行悬雍垂腭咽成形术的40例OSAS病态肥胖患者，均为男性，年龄20～48岁，平均（35.7±7.0）岁；体重102～138kg，平均（118.6±10.1）kg；体重指数（BMI）≥40kg/m2，ASAⅢ级。经医院医学伦理委员会批准、患者术前签署知情同意书后，采用随机数字表法分成80%吸入氧浓度组（H组）和60%吸入氧浓度组（L组），每组20例。排除标准：慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、困难气道、胃食管反流征、食管裂孔疝、心肺功能不全者等患者。两组患者一般资料的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 患者术前30 min予静脉推注阿托品0.5 mg。入手术室后常规监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度（SpO2），在局部麻醉下桡动脉穿刺置管，操作完成后安静5min，呼吸空气状态下抽取动脉血进行血气分析，监测有创动脉压、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）和脑电双频谱指数（BIS）。在麻醉诱导前行面罩吸入纯氧5min，去氮给氧，氧流量8 L/min，麻醉诱导：按理想体重给予相应药物剂量[理想体重（kg）=身高（cm）-100][4]，丙泊酚血浆靶浓度4μg/ml、顺式阿曲库铵0.3 mg/kg、芬太尼4μg/kg静脉输注或推注，5min后行气管插管。插管后给予间歇正压通气（IPPV），呼气末正压（PEEP）10cmH2O，潮气量10 ml/kg（理想体重），H组和L组吸入氧浓度分别为80%和60%，吸呼比为1∶2，调节呼吸频率，维持PETCO2在35～40 mmHg。麻醉维持：间断追加顺式阿曲库铵0.12 mg/kg，输注丙泊酚（血浆靶浓度3.5～4.5μg/ ml）和瑞芬太尼[输注速率0.1～0.2μg/（kg·min）]，根据血流动力学和BIS值调整丙泊酚和瑞芬太尼的给药速率，必要时使用血管活性药。按晶胶体比2:1输入液体。术毕前15min静脉推注帕瑞昔布40 mg，术毕前5min停用丙泊酚，术毕即刻停用瑞芬太尼。待患者有自主呼吸后予新斯的明0.04mg/kg拮抗肌松残余作用。待患者完全清醒、潮气量＞8ml/kg、呼吸频率＞12次/min、自主抬头维持5 s以上，拔除气管导管。拔管后面罩给氧，氧流量4L/min，拔管后10min、0.5h、2h不同时间点分别抽取动脉血进行血气分析，抽血前暂停面罩给氧5min。

1.3 观察指标 记录术前（T0）、气管拔管后10min（T1）、0.5 h（T2）、2 h（T3）动脉血气分析中的SaO2、PaO2、PaCO2和pH值，记录气管拔管时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 两组患者血气分析结果的比较 两组患者T0时动脉血气分析中的SaO2、PaO2、PaCO2、pH值差异均无统计学意义（均P＞0.05）；在T1、T2、T3各时间点，L组的SaO2、PaO2值明显高于H组（P＜0.05或0.01）；在T1时点，L组的PaCO2明显低于H组（P＜0.01），详见表2。

表2 两组患者血气分析结果的比较

2.3 两组患者术后低氧血症发生情况 H组在T1、T2时点各有1例患者出现中度以上低氧血症（PaO2＜60mmHg），发生率为5%。两组患者中度以上低氧血症发生率的差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 两组患者术后中度以上低氧血症发生率比较[例（%）]

3 讨论

肥胖已成为威胁人类健康的一个全球性问题，它能引起呼吸、循环、消化、内分泌等系统一系列的病理生理变化，使心、肺储备功能和机体代偿及应激能力下降，增加麻醉风险，已引起麻醉医师高度关注。

病态肥胖患者由于胸壁顺应性的下降、呼吸肌相对乏力、腹内压升高等原因，功能残气量（FRC），补呼气量（ERV）和肺总量（TLC）减少，呼吸储备功能在术前即处于相对低下的状态。麻醉诱导后，肌肉松弛、仰卧位等使腹腔脏器使膈肌向头侧移动，FRC进一步下降，吸入氧浓度过高和吸入性肺不张对组织氧供氧合有影响，而围术期严重缺氧、术后肺不张在病态肥胖患者中更易发生，持续更久，逆转慢[5-6]。

全麻时气管插管、肌肉松弛和机械通气引起呼吸功能的损害，导致肺不张和肺通气/肺灌注（V/Q）比例失衡，是引起低氧的主要原因，围术期的肺不张发生于气管插管的数分钟内并可持续至术后数天[7]，在麻醉诱导和维持中使用100%的吸入氧浓度是发生肺不张的一个重要原因，而肺不张又能引起肺内分流，促进术后肺部并发症的发生。既往认为肥胖患者使用PEEP不但不能改善动脉血氧分压，相反还可能使心排血量下降而引起氧含量下降，故不建议应用PEEP。但近年来资料显示中等水平的PEEP（10cm H2O）可减少肺不张的发生，降低患者的肺水含量，增加功能残气量，改善肺顺应性和V/ Q值[6]。故本研究采用IPPV+PEEP通气模式。另外，肌松药的残留作用、术中长时间非生理性体位及术后伤口的疼痛等多种因素均可影响病态肥胖患者的术后呼吸功能，导致呼吸系统的并发症，从而影响患者的术后康复。

鉴于病态肥胖患者组织结构和病理生理的特点，纯氧吸入对肺功能是有损害的，也有研究报道术中氧浓度的适当增加对切口愈合和减少感染率是有益的[8]。本研究通过比较病态肥胖OSAS患者术中吸入不同的氧浓度对术后早期动脉血气的影响，试图找出更有利于这类患者术后呼吸功能恢复的吸入氧浓度。笔者在预实验中对病态肥胖OSAS患者采用80%、60%和40%的吸入氧浓度，但40%吸入氧浓度组的患者在术中即难以维持理想的SpO2，故在研究正式开始时取消了这一分组。

本研究发现，病态肥胖的OSAS患者行悬雍垂腭咽成形术全麻中用60%吸入氧浓度是安全可靠的，相较于80%的吸入氧浓度，其在拔管后早期可以得到更好的SaO2和PaO2，特别是在拔管后0.5h更加明显，有利于患者早期肺功能的恢复，减少在麻醉复苏室的停留时间。

本研究发现，术中持续吸入60%和80%的氧浓度对病态肥胖患者的拔管时间、低氧血症的发生并无显著性影响，但是，吸入60%氧浓度的患者其动脉血氧分压、氧饱和度明显高于80%吸入氧浓度组，提示在病态肥胖OSAS患者行悬雍垂腭咽成形手术术中持续吸入60%的氧浓度能改善术后氧合状况。今后多中心大样本的临床研究、结合患者远期预后的观察将有助于明确术中吸入氧浓度对组织氧合、围术期低氧血症防治的价值。

[1] Kristensen M S.Airway management and morbid obesity[J].Eur J Anaesthesiol,2010,27(11):923-927.

[2] Gabbay I E,Gabbay U,Lavie P,et al.Obesity plays an independent worsening modifying effect on nocturnalhypoxia in obstructive sleep apnea[J].Sleep Med,2012,13(5):524-528.

[3] Riaz A,Malik H S,Fazal N,et al.Anaesthetic risks in children with obstructive sleep apnea syndrome undergoing adenotonsillectomy[J].J CollPhysicians Surg Pak,2009,19(2):73-76.

[4] Zoremba M,Dette F,Hunecke T,et al.The influence of perioperative oxygen concentration on postoperative lung function in moderately obese adults[J].Eur J Anaesthesiol,2010,27(6):501-507.

[5] Zoremba M,Kalmus G,Begemann D,et al.Short term non-invasive ventilation post-surgery improves arterial blood-gases in obese subjects compared to supplemental oxygen delivery-a randomized controlled trial[J].BMC Anesthesiol,2011,11(1):10-12.

[6] Pelosi P,Gregoretti C.Perioperative management of obese patients[J].Best Pract Res Clin Anaesthesio,2010,24（2）:211-225.

[7] Hedenstierna G,Edmark L.Mechanisms ofatelectasis in the perioperative period[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2010,24(2): 157-169.

[8] Staehr AK,MeyhoffC S,Henneberg S W,et al.Influence of perioperative oxygen fraction on pulmonary function after abdominal surgery:a randomized controlled trial[J].BMC Res Note,2012(5): 383.

Effects of inspiring oxygen concentration during surgery on PaO2in morbidly obese patients with obstructive sleep apnea syndrome in early postoperative period

XU Qiong,CHEN Pushan,HU Shuangfei,et al.
Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine,Hangzhou 310003,China

Objective To investigate the effects of inspiring different concentrations of oxygen during surgery on blood oxygenation in morbidly obese patients after uvulopalatopharyngoplasty(UPPP)operation. Methods Forty morbidly obese patients with obstructive sleep apnea syndrome(OSAS)scheduled for UPPP were randomly allocated to receive either 60%(L group）or 80%(H group)oxygen during general anesthesia.Perioperative management was standardized,blood gas analysis were monitored preoperatively(T0)and at 10min(T1),0.5h(T2),2h(T3)after extubation.Extubation time was recorded. Results There was no statistical difference between two groups in SaO2,PaO2,PaCO2,PH value in arterial blood gas analysis at T0point (P＞0.05);SaO2,PaO2values of L group was significantly higher than those of H group(P＜0.05)at T1,T2and T3respectively;Pa-CO2 value of L group was significantly lower than that of H group at T1(P＜0.05). Conclusion Compared to 80%oxygen,inspiring 60%oxygen provides better oxygenation after surgery and promote early postoperative pulmonary function recovery for morbid obesity OSAS patients undergoing uvulopalatopharyngoplasty.

Oxygen concentration Morbidly obese Obstructive sleep apnea syndrome Blood gas analysis

2013-04-15）

（本文编辑：严玮雯）

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院麻醉科（徐琼、方向明，徐琼系在职研究生，现在工作于浙江省人民医院麻醉科）；浙江省人民医院麻醉科（陈普善、胡双飞）

方向明，E-mail：xiangming_fang@163.com