甲氨蝶呤在输卵管妊娠保守手术治疗中的应用分析

范素鸿 夏利花

甲氨蝶呤在输卵管妊娠保守手术治疗中的应用分析

范素鸿 夏利花

输卵管妊娠在异位妊娠中最为常见，发病率占异位妊娠的95%左右。目前输卵管妊娠的发病年龄有年轻化趋势，有生育要求的患者保留输卵管的愿望强烈。药物保守治疗和腹腔镜下保守性手术成了目前治疗输卵管妊娠最常用的方法。我院自2006—2008年采用甲氨蝶呤联合腹腔镜保守性手术治疗有生育要求的输卵管妊娠患者，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 2006-10—2008-10我院共收治异位妊娠患者600例，其中已婚356例，未婚244例。有生育史260例，无生育史340例。年龄19～45岁，平均（31.5±3.2）岁。诊断标准依据第7版《妇产科学》[1]。所有患者均行B超检查排除宫内妊娠，B超提示附件包块335例，子宫直肠陷凹有积液者550例。β-HCG平均值为（2 536.00±212.50）U/L（我院检验科参考值为0～50U/L）。除腹腔内出血休克患者直接手术外，其余均行诊断性刮宫辅助诊断，有盆腔积液者行后穹窿穿刺术。其中附件包块伴腹腔内出血但生命体征尚稳定的患者300例，将这些患者按简单随机法分成两组，研究组患者158例，对照组患者142例，两组患者在年龄、血清β-HCG值、附件包块大小、盆腔积液量等方面比较均无统计学差异（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者术前一般情况对比

1.2 方法

1.2.1 研究组 所有患者均完善术前常规检查，排除手术及药物禁忌，充分知情谈话取得患者同意后，予以甲氨蝶呤50mg单次肌肉注射，1～2d后行腹腔镜下输卵管保守性手术（切开取胚或胚胎挤出术）。手术方法：腰硬联合麻醉下，腹腔镜检查确认输卵管妊娠部位，输卵管峡部及壶腹部妊娠者于包块明显处输卵管系膜背面纵形切开，或双极电凝烧灼后用剪刀剪开达输卵管腔，胚胎及血凝块即向外涌出，用匙状钳将组织取出。确认组织已经取净后，部分创面用双极电凝止血。伞端妊娠者用冲洗器及拨棒于两侧从壶腹部向伞端挤压，将胚胎及血凝块挤出伞端，双极电凝或压迫止血。术毕腹腔内放置引流管，便于观察术后创面出血。

1.2.2 对照组 患者不使用甲氨蝶呤治疗，入院后1～2d内直接行腹腔镜保守性手术，其余围手术期处理与研究组相同。

1.3 术后观察指标及随访情况 观察两组患者手术时间、术中出血量、术后血清β-HCG值降至正常的时间、持续性异位妊娠率（患者术后3d血β-HCG值下降＜20%或术后2周血β-HCG值下降＜10%的发生率）。随访患者术后输卵管通畅情况、术后宫内妊娠及同侧再次异位妊娠和其他部位异位妊娠情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件，计量资料以表示，两组间比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者手术及术后情况比较 研究组158例患者手术均获得成功，无一例患者转开腹手术及切除输卵管。对照组中有10例患者因止血困难放弃保守性手术而行输卵管切除。对照组中有15例持续性异位妊娠，经术后应用甲氨蝶呤50mg肌肉注射后保守治疗成功。研究组平均手术时间、术中出血量、术后β-HCG值降至正常的时间及术后持续性异位妊娠率均少于对照组，比较均有统计学差异（均P＜0.01），见表2。

2.2 两组患者术后随访情况比较 患者术后随访2年，共随访241例，其中研究组125例，对照组116例。随访患者术后3个月行子宫输卵管造影，其中研究组通畅115例，不通畅10例；对照组通畅92例，不通畅24例，两组比较有统计学差异（χ2=8.00，P＜0.01）。两组患者术后妊娠情况比较，研究组术后宫内妊娠85例，对照组宫内妊娠60例，两组宫内妊娠率有统计学差异（χ2=6.65，P＜0.01）；两组再次同侧异位妊娠率也有统计学差异（χ2=6.03，P＜0.05）；而其他部位异位妊娠率无统计学差异（χ2=0.67，P＞0.05），研究组和对照组分别有7例和6例患者术后未孕。

表2 两组患者手术及术后情况的比较

3 讨论

异位妊娠多发生于育龄期女性，其中输卵管妊娠的高发病率容易给有生育要求的女性造成生理和心理的影响。年轻患者对输卵管的保留要求日益强烈，不仅要保留其外观，更重要的是保留输卵管的生育功能。由于输卵管壁缺少黏膜下层，受精卵可以容易地穿透上皮层植入肌层。随着滋养细胞不断生长，侵入相邻的肌层，母体血液填充入滋养细胞或相邻组织间隙。缺少阻力使得滋养细胞可以早期穿透管壁[2]。Natale等[3]对37例输卵管壶腹部妊娠患者的滋养细胞侵入情况进行研究发现：40.5%患者侵入黏膜层，37.8%患者侵入肌层，21.6%患者侵入浆膜层。故从理论上可以认为再完美的保守性手术即输卵管切开取胚术或胚胎挤出术也不能完全清除残留在输卵管上的滋养细胞组织，导致持续性输卵管妊娠的发生；同时术中反复电凝止血导致输卵管管壁组织的破坏，还可能降低术后再次宫内妊娠率。然而药物杀胚治疗则可以减少这种破坏，目前常用的杀胚药物为甲氨蝶呤。使用甲氨蝶呤可以杀死胚胎，至少使胚胎活性下降，部分胚胎坏死萎缩，新生血管坏死甚至从管壁分离[4]，故杀胚治疗后手术更容易取出胚胎，能够避免过度的电凝止血或过多的挤压输卵管，造成管壁破坏，功能丧失。同时，甲氨蝶呤对输卵管的正常组织无破坏作用，病灶吸收后可保持输卵管通畅，增加再次妊娠的机会；而且不增加再次妊娠的自然流产率、胎儿畸形率及滋养细胞疾病的再次发病率[5]。既往临床医师较多在腹腔镜下将甲氨蝶呤直接注入妊娠部位，往往对局部妊娠胚胎的血供及活性影响不大，故难以将妊娠物完整剥离，出血量亦无明显减少，对输卵管功能的破坏仍较为明显。

本文中研究组患者采用甲氨蝶呤全身用药即单次肌肉注射50mg后1～2d行腹腔镜下切开取胚术或胚胎挤出术，术中发现妊娠物及血块均形成假包膜，能完整的从输卵管壁剥落，术中出血极少，基本无需止血，减少了电凝的使用，手术时间及术中出血量均较对照组明显减少；同时由于药物的杀胚作用，术后β-HCG值迅速下降。而对照组患者行直接手术切开取胚或胚胎挤出术时见输卵管妊娠物附着处创面渗血不止，给彻底止血带来困难，反复止血延长了手术时间，而电凝止血过度直接影响输卵管的功能，且不能确保完整地取出妊娠组织。对照组中有10例患者因止血困难放弃保守性手术而行输卵管切除，17例患者因电凝止血后输卵管形态不满意，虽保留了输卵管，但术后的受孕功能难以得到保证。经随访发现，研究组患者术后输卵管复通率、宫内妊娠率均较对照组提高，而同侧再次异位妊娠率下降，说明患者的输卵管功能得到较好的恢复。另一方面，由于对照组术前未行任何干预措施，滋养细胞浸润于管壁，血供丰富且组织质地脆，在切开取胚或胚胎挤出术时容易破碎，导致滋养细胞活性组织残留，增加了持续性异位妊娠的发生率。文献报道：腹腔镜保守性手术后持续性输卵管妊娠的发生率为3%～20%[6]，本研究结果与文献报道接近。此外，两组患者其他部位异位妊娠发生率比较无统计学差异，说明甲氨蝶呤全身用药对异位妊娠后输卵管功能的恢复有意义，但不影响其他部位再次异位妊娠的发生。

总之，腹腔镜下输卵管保守性手术是目前有生育要求的输卵管妊娠患者的最佳选择，而术中创面止血是手术成功的关键，甲氨蝶呤全身用药的杀胚作用较好地解决了这一问题。另外手术操作应该注意先电凝再切开，尽量减少输卵管切缘出血，取胚胎组织尽量使用匙状钳，动作轻柔，避免过多破坏输卵管功能。对于创面出血较多或一般方法难以控制者，采用双极电凝输卵管妊娠段腹侧系膜内血管可达到较好的止血效果[7]。至于甲氨蝶呤应用后进行手术的时间选择对手术出血量、术后输卵管功能的恢复有无影响以及甲氨蝶呤的合理剂量等尚有待于进一步研究来验证。本研究提示，甲氨蝶呤联合腹腔镜下输卵管保守性手术近期及远期效果显著，简单易行，值得推广应用。

4 参考文献

[1]乐杰,谢幸,林仲秋．妇产科学[M]．7版．北京:人民卫生出版社,2008:108．

[2]John O S,Joseph I S,Lisa M H,et al．威廉姆斯妇科学(中文翻译版) [M]．陈春玲,主译．北京:科学出版社,2011:158．

[3]Natale A,Candiani M,Merio D,et al．Human chorionic gonadotropin level as a predictor of trophoblast infiltration into the tubal wall inectopic pregnancy:a blinded study[J]．Fertil Steril,2003,79(4): 981-986．

[4]曹泽毅,翁梨驹,郎景和．中华妇产科学(下册)[M]．2版．北京:人民卫生出版社,2007:1448．

[5]胡玉红．未破裂型输卵管妊娠治疗新进展[J]．国外医学·计划生育生殖健康分册,2007,26(4):209-211．

[6]关铮．微创妇科学[M]．北京:人民军医出版社,2004:417-467．

[7]俞菊红．腹腔镜行保守性手术配合甲氨蝶呤治疗异位妊娠42例[J]．浙江实用医学,2008,13(3):198-199．

2012-10-11）

（本文编辑：胥昀）

324000 衢州，浙江中医药大学附属衢州中心医院妇科