微创软通道穿刺引流治疗高血压脑出血

李晓斌 周跃

●诊治分析

微创软通道穿刺引流治疗高血压脑出血

李晓斌 周跃

高血压脑出血占我国脑卒中患者的21%～48%[1]，是脑血管疾病中病死率和致残率都很高的一种疾病。目前手术方式主要包括骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、神经内镜血肿清除术及立体定向穿刺血肿引流术。软通道技术是近几年新发展起来的在CT定位下以特制硅胶软管进行脑内血肿穿刺引流的微创技术。我科于2012-07—2013-03利用“软通道”微创介入技术治疗高血压脑出血患者取得了一定的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 28例患者中男17例，女11例，年龄45～84岁，平均66.4岁。19例既往有高血压病史，5例否认高血压病史，但入院时血压偏高，4例无高血压病史且入院后血压不高者，均完善头颅CTA检查排除血管畸形可能。术前GCS评分：13～15分3例，9～12分17例，3～8分8例。所有患者均行头颅CT检查，出血灶位于内囊区11例，外囊区9例，丘脑6例，颞枕叶2例。

1.2 手术方法 根据头颅CT的解剖位置，在CT平面导向下标好穿刺点、穿刺方向（即定点、定向）。根据比例尺算出穿刺长度（定深）。呈肾形、纺锤型的血肿，沿血肿最大长轴，从前额入路，建立引流软通道。类圆形、不规则形状者，可从颞部穿刺入路，但由于颞部侧裂区血管较多，且附近有语言及听觉功能区，故尽量选择避开此区域。如果血肿靠近或破入侧脑室额角，部位较深者也可选择从前额角部位穿刺，穿刺方法借鉴侧脑室穿刺，仅穿刺方向应向外侧作适当调整。选用盲端带4～8个侧孔，直径3～5mm，长20cm的特制硅胶颅脑引流管（山东大正医疗器械股份有限公司生产），可以防止逆流并部分调节血肿腔的压力。由穿刺点沿穿刺方向将引流管置于血肿腔的远端，引流管远端离血肿壁5～8mm，术中尽量避免抽吸血肿，如确实需要尽快降低颅内压，则血肿抽吸过程应缓慢进行。术后可经三通阀反复注入尿激酶行血肿腔引流（尿激酶5～10万U溶于5～10ml 0.9%氯化钠溶液，1～2次/d），至血肿大部分清除后拔管。

2 结果

26例患者好转出院，1例患者术后出现再出血导致脑疝，改开颅手术治疗，病情恶化，最后中途自动出院，另有1例患者术后再出血，且出血侵及脑干，病情恶化，患者家属放弃进一步治疗，中途自动出院。病死率约为7.10%。

3 讨论

脑出血对脑组织产生的损伤主要有两方面：一是血肿压迫导致脑内神经结构的原发损伤；二是血肿对脑组织的毒性损害及脑水肿对脑组织的继发性损伤。当脑出血后出现凝血级联反应时，凝血酶原被激活转变为凝血酶，而后者具有较强的神经毒性反应，是导致脑水肿的主要原因[2]。手术的主要目的在于清除血肿，减轻血肿对脑组织的压迫，降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化。为了减轻手术对脑组织的创伤，做到真正的微创，神经外科医生一直在探索新的手术术式。软通道是近几年发展起来的微创治疗高血压脑出血的治疗方式之一。软通道微创技术适用于颅内各部位的出血，特别是深部出血。

软通道微创技术与传统的开颅手术相比具有以下的优势：（1）操作简便，手术设备要求低，适合基层医院开展；（2）操作时间短，一次性颅脑外引流系统密闭性强，感染概率低；（3）创伤小、对机体干扰少，适合于全身情况差及高龄患者；（4）对脑组织损伤小，特别适用于出血部位较深，不适合开颅手术的患者。

软通道技术虽然是一种切实有效的微创治疗方法，但必须严格掌握适应证：（1）壳核出血量＞30ml，丘脑出血量＞10ml，血肿分布相对集中者，但从功能恢复角度来考虑，手术尺度可以适当放宽，以争取更好的疗效；（2）年龄大，基础疾病多，不能耐受较大手术创伤者；（3）出血部位深，手术损伤大，或出血靠近或位于主要功能区者；（4）无凝血功能障碍者；（5）术前需排除脑血管畸形的可能；（6）无脑疝者。

手术时机的选择：80%血肿继续扩大均在6h内发生，且脑出血后6～7h，血肿周围即开始出现脑水肿、脑组织坏死，而且随时间延长而加重。所以在患者情况允许下，如在发病6h后复查头颅CT示脑内血肿未进行性增多者，血块多已凝固，处于相对稳定状态，此时手术再出血概率较小，且脑组织继发性损伤也较小，故软通道技术最好在发病6h后尽早进行。

手术穿刺的部位选择：血肿呈肾形者，沿血肿长轴方向，从前额入路；类圆形，不规则形状者，可从颞部穿刺入路，但由于颞部侧裂区血管较多，且附近有语言及听觉功能区，故尽量选择避开此区域。靠近或破入侧脑室额角，血肿部位较深者也可选择从前额角部位穿刺，穿刺部位及方法可借鉴侧脑室穿刺，仅穿刺方向应向外侧作适当调整。

手术中及术后注意要点：术中尽量避免抽吸血肿，如需要尽快降低颅内压，则血肿抽吸过程应缓慢进行，切忌用力及快速抽吸血肿，避免形成过大负压而对附近脑组织造成损伤，发生再出血。抽吸同时可向血肿腔内注入等量0.9%氯化钠溶液，边抽吸边置换，以使颅内压逐渐降低。血肿抽吸量约20%～50%，达到降低颅内压目的即可。如有新鲜出血，可采取含肾上腺素的冰0.9%氯化钠溶液冲洗引流管，然后注入注射用血凝酶，同时控制血压及镇静处理。密切观察患者瞳孔、神志、生命体征、肢体活动等情况，必要时复查头颅CT，如出血进行性增多，则行开颅手术。如无新鲜出血，术后即可向血肿腔内注入5～10万U尿激酶+5～10ml 0.9%氯化钠溶液，夹管6h后开放引流管，一般注药冲洗1～2次/d，根据头颅CT复查情况调整注药冲洗方案。一般通过CT检查结果来确定拔管时机，如血肿量减少70%～80%左右，已达到充分减压目的，即可拔管（图1）。

颅内再出血是软通道技术的最严重并发症，直接影响患者的预后，增加病死率。防止术后再出血的措施有以下：（1）一般在发病6h后再手术；（2）注意术后呼吸道管理、镇静和血压控制，有研究表明术后应用丙泊酚镇静，不仅效果好[3]，且具有脑保护作用[4]，还能降低血压[5]；（3）术中尽量避免抽吸血肿操作，如确实需要尽快降低颅内压，则血肿抽吸过程应缓慢进行，抽吸血肿的量不宜过多，达到降低颅内压目的即可；（4）穿刺靶点一般选择血肿最大层面的外、后1/3交界处，引流管末端置于血肿腔远端距血肿壁5～8mm左右处为宜。尽量作到置管一次到位，避免反复置管操作。

图1 软通道微创术后CT复查情况（A：术后1d，引流管在位；B：术后3d，血肿较前明显吸收，可考虑拔管）

笔者认为软通道微创介入技术治疗高血压脑出血相比较传统手术方式而言有一定的优势存在，本研究中28例患者病死率约为7.10%，较文献所报道的开颅手术病死率14.28%～29.00%[6-7]有所改善，但由于未选入脑疝患者，故此结果有一定的局限性，但软通道微创技术作为新兴的治疗方式，仍具有良好的应用和发展前景，值得推广。

[1]王忠诚．神经外科学[M]．武汉:湖北科学技术出版社,2005:864-869．

[2]方琪,许丽珍,包仕尧．脑出血病理生理机制研究新进展[J]．国外医学·脑血管疾病分册,2002,1(10):60-62．

[3]谈正福．高血压性基底节出血软通道治疗中再出血原因及处理[J]．中国实用神经疾病杂志,2010,13(5):71-73．

[4]金建华．丙泊酚对中度颅脑损伤的患者血清S100B的影响[J]．中国临床杂志,2009,16(2):294-295．

[5]沈浩,龚蔚,王莹恬,等．咪唑安定、丙泊酚对下丘脑视旁核去甲肾上腺素释放和心率变异性影响[J]．同济大学院报(医学版),2009,30(2):44-47．

[6]赵冬冬,黄光富,谭海斌,等．高血压脑壳核出血的显微外科治疗[J]．中华神经外科杂志,2006,22(9):560-561．

[7]勾俊龙,毛群,刑复明,等．高血压脑出血立体定向治疗与开颅手术治疗预后对比分析[J]．中华神经外科杂志,2004,20(5):425-428．

2013-05-24）

（本文编辑：胥昀）

313000 湖州市中心医院神经外科