一次麻醉胃肠镜联合检查在老年患者中的临床应用

2013-04-18陆其明阮水良方芬王波杨志宏季霞吴君丁春晓

浙江医学 2013年22期

陆其明阮水良方芬王波杨志宏季霞吴君丁春晓

陆其明阮水良方芬王波杨志宏季霞吴君丁春晓

目的探讨一次麻醉行胃肠镜联合检查在老年患者中的可行性。方法 45例麻醉下行联合胃肠镜检查的年龄≥65岁患者作为老年联合组，与92例分次检查的老年患者（老年分次组）和126例联合检查且年龄＜65岁的非老年患者（非老年联合组）进行对比。比较3组患者的基础疾病、术后苏醒时间、麻醉药用量、术中生命体征的变化以及不良反应发生率。结果老年联合组患者中高血压病及糖尿病的比例均高于非老年联合组（χ2=10．254、9．164，P=0．001、0．002）。老年联合组的术后苏醒时间长于非老年联合组（t=1．098，P=0．009），但与老年分次组无统计学差异（t=-2．152，P=0．753）。老年联合组舒芬太尼及丙泊酚的用量均低于老年分次组和非老年联合组（t=-1．512、3．176，P=0．012、0．000）。老年联合组的生命体征异常变化发生率高于非老年联合组（χ2=4．250，P=0．039），而与老年分次组之间无统计学差异（χ2=0．572，P=0．449）。老年联合组其它不良反应发生率与老年分次组及非老年联合组比较均无统计学差异（χ2=0．808、2．392，P=0．369、0．122）。结论一次麻醉行胃肠镜联合检查在老年患者中是可行的，但应掌握适应证，宜在麻醉内镜技术成熟以及监护、抢救设施齐全的医院开展。

老年麻醉胃镜肠镜联合

麻醉下内镜检查已逐渐被广大患者所接受，目前已证明一次麻醉完成胃肠镜联合检查是安全可靠的方法[1]。但随着年龄的增长，重要脏器功能的减退，对65岁以上老年患者开展一次麻醉胃肠镜联合检查，其风险亦随之增加。为关注老年患者对无痛内镜的需求，体现人性化服务理念，笔者对该检查的安全性进行了进一步研究，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料收集2011-01—2012-06本院内镜中心检查的患者临床资料。纳入标准：对需要同时行胃镜及肠镜检查且无内镜检查禁忌证的患者均可纳入。排除标准：年龄≥80岁、严重心律失常、心功能在Ⅲ级以上、急性呼吸系统感染，严重慢性阻塞性肺部疾患、睡眠呼吸暂停综合征、困难气道、急性上消化道大出血、有药物过敏史、美国麻醉医师协会（ASA）分级标准在Ⅲ级及以上以及拒绝麻醉者。分组原则：以年龄≥65岁为界划分老年组与非老年组，老年患者再以简单随机法分为老年联合组和老年分次组，同时参考患者意愿。术前经麻醉医师会诊，详细询问病史并作必要的体检。一次麻醉行胃肠镜联合检查的老年患者45例为老年联合组，其中男26例，女19例，年龄65～78岁，平均（68.34±9.65）岁。1周内分次行麻醉胃镜、肠镜检查的老年患者92例为老年分次组，其中男51例，女41例，年龄65～80岁，平均（69.03±10.34）岁。年龄＜65岁行胃肠联合检查的患者126例为非老年联合组，其中男72例，女54例，年龄25～64岁，平均（49.18±23.21）岁。

1.2 方法

1.2.1 检查方法设备及人员要求、术前准备、操作过程与阮水良等[1]报道相同。麻醉药物应用顺序为：缓慢静脉注射舒芬太尼0.1μg/kg，继之以丙泊酚针2.0～2.5mg/kg缓慢静脉注射至患者意识消失及睫毛反射消失后开始内镜操作。根据操作时间及患者肢体活动等情况，适当增加丙泊酚用量。

1.2.2 观察内容记录3组患者的基础疾病情况，术后苏醒时间（老年分次组为2次苏醒时间平均值），麻醉药用量（老年分次组为2次总量）以及术前、术中及术后收缩压、心率、呼吸、血氧饱和度（SpO2）等资料。收缩压＜90mmHg、心率＜60次/min、SpO2＜90%者列入生命体征变化异常标准。观察呛咳、喉痉挛、呕吐、呃逆等其它不良反应情况。

1.3 统计学处理应用SPSS 12.0统计软件，计量资料以表示，老年联合组与老年分次组及非老年联合组分别比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 3组患者基础疾病比较老年联合组患者高血压病及糖尿病的比例均高于非老年联合组（χ2=10.254、9.164，P=0.001、0.002），见表1。

2.2 3组患者术后苏醒时间、麻醉药用量比较见表2

由表2可见，老年联合组患者与老年分次组患者术后苏醒时间无统计学差异（t=-2.152，P=0.753），但较非老年联合组患者长（t=1.098，P=0.009），而舒芬太尼及丙泊酚用量均少于老年分次组及非老年联合组（t=-1.512、3.176，P=0.012、0.000）。

表1 3组患者基础疾病比较[例（%）]

表2 3组患者术后苏醒时间、麻醉药用量比较

2.3 生命体征变化情况老年联合组患者中有6例在胃镜检查时，8例在肠镜检查时出现收缩压下降、心率下降及SpO2下降等生命体征变化；老年分次组中分别有12例和11例患者出现生命体征变化；非老年联合组中分别为13例和8例。老年联合组总发生率高于非老年联合组（χ2=4.250，P=0.039），而与老年分次组之间无统计学差异（χ2=0.572，P=0.449）。

2.4 其它不良反应发生情况老年联合组有8例患者在胃镜检查时，6例患者在肠镜检查时出现呛咳、喉痉挛、呕吐、呃逆等不良反应；老年分次组分别为16例和6例；非老年联合组分别为19例和6例。老年联合组其它不良反应发生率与老年分次组、非老年联合组比较均无统计学差异（χ2=0.808、2.392，P=0.369、0.122）。

3 讨论

随着人口老龄化趋势的加剧，内镜受检者中老年患者的比例增加[2]。老年患者可能存在多种基础疾病，在检查过程中可能诱发心绞痛、心肌梗死、脑出血、呼吸抑制等严重并发症，故具有心、脑等重要脏器基础疾病的老年患者检查受到一定限制[3]。麻醉内镜检查可消除检查过程中患者的恐惧和焦虑，减少心脑血管的应激反应。国内外学者研究认为在老年患者中实施麻醉内镜检查是安全可行的[4-5]，但同时会增加麻醉风险[6]。然而临床上一些老年患者需行胃镜及肠镜检查，选择分次麻醉检查还是同时检查，国内外还没有统一的意见。一次麻醉行胃肠镜联合检查在中青年患者中被认为是安全的，可减少麻醉次数，缩短检查周期，降低费用，而并不增加不良反应发生率[1]。

随着患者年龄的增加，各种基础疾病发生率逐渐增高，本资料显示老年组患者高血压病及糖尿病比例多于非老年联合组。内镜检查及麻醉本身均可能增加老年患者心、脑血管并发症的风险，但适当麻醉可减少内镜检查时焦虑、恐惧对心脑血管疾病带来的潜在影响[3]。多数学者认为芬太尼和丙泊酚组合对老年患者是安全的[7-8]。老年患者对药物的敏感性增加，使用时应酌情减量，本组资料支持上述观点。老年联合组的术后苏醒时间长于非老年联合组，可能随着年龄增加，体内脂肪增加，扩大了药物分布容积，尤其对高度脂溶性的药物，同时肝、肾清除功能下降，故术后恢复时间延长[9]。

内镜操作前由于紧张和焦虑，患者血压和心率均较平时有一定程度的增加，但镇痛和麻醉后患者的血压及心率较前下降。老年患者心血管系统的功能下降，故血压下降、心率降低的发生率高于非老年患者。肠镜检查时对血压及心率的影响多于胃镜检查，故在肠镜检查时尤其应注意血压变化。轻微的生命体征变化一般不需要特殊处理。当收缩压下降至＜90mmHg时可暂停内镜操作并静脉注射麻黄素针5～10mg，心率＜60次/min时可通过暂停内镜操作并静脉注射阿托品针0.5mg使血压、心率得到回升。SpO2下降在胃镜检查时出现较多，做好气道护理是保证气道通畅的关键，包括正确的鼻导管放置位置及适当的氧流量。当SpO2＜90%，应抬下颌后仰以保持气道通畅，并加大氧流量，吸除口咽部分泌物，必要时作辅助呼吸等处理。SpO2下降的原因可能与麻醉后舌根后坠，分泌物误吸以及麻醉药对呼吸中枢的抑制有关。本资料提示在老年联合组、老年分次组患者中生命体征异常的发生率并无统计学差异，说明麻醉下胃肠镜联合检查时麻醉药物的剂量增大及长时间操作对老年患者的影响不明显。年龄不是上述并发症发生率高低的主要决定因素，而与患者的基础疾病、药物注射速度、药物剂量及麻醉后的心肺功能状况有着密切关系[6]。

由于胃镜对呼吸道的刺激，故患者出现呛咳、喉痉挛等不良反应较肠镜检查时高，麻醉后对反射性声门关闭的刺激阈值明显增加，从而增加了吸入的风险[10]。但呛咳、喉痉挛、呕吐、呃逆等不良反应的发生率在老年联合组与老年分次组之间，以及老年联合组与非老年联合组之间无统计学差异，说明这些不良反应与年龄的关系不大，但可能与本研究观察病例数较少有关。发生喉痉挛时应立即停止注射麻醉药物，做好气道护理并静脉注射地塞米松针5～10mg后可使症状缓解。在胃镜检查时应先吸尽口咽、喉部的分泌物以减少呛咳的发生。胃镜检查结束后应吸尽胃内潴留的液体和气体，避免肠镜检查时肠腔充气致胃液的反流，这一点非常重要。

综上所述，老年患者一次麻醉行胃肠镜联合检查是可行的，但应掌握适应证，可考虑在麻醉内镜技术成熟以及监护、抢救设施齐全的医院开展。

[1]阮水良,陆其明,方芬,等．一次麻醉行胃肠镜联合检查的可行性探讨[J]．现代实用医学,2011,23(10):1131-1132．

[2]阮水良,陆其明,杨志宏,等．浙江省嘉兴地区相隔9年上消化道疾病检出率的变化[J]．中华消化杂志,2012,32(5):334-336．

[3]方文莉,吴云林,刘宝宏,等．老年冠心病患者麻醉胃镜安全性的评估[J]．胃肠病学和肝病学杂志,2004,13(3):310-312．

[4]王波,方芬,殷新光,等．无痛胃镜检查技术临床应用价值探讨[J]．浙江中西医结合杂志,2007,17(6):357-358．

[5]郭英,王爱国,刘培中,等．无痛胃肠镜检查在保健工作中的开展及最佳麻醉方案的探讨[J]．中华保健医学杂志,2008,10(3):186-188．

[6]Barash P G,Cullen B F,Stoelting R K,et al．Clinical Anesthesia[M]．6th ed．Philadelphia:Lippincott Williams and Wilkins,2009: 876-888．

[7]Cohen L B,Hightower C D,Wood D A,et al．Moderate level sedation during endoscopy:a prospective study using low-dose propofol,meperidine/fentanyl,and midazolam[J]．Gastrointest Endosc,2004,59(7):795-803．

[8]Heuss L T,Schnieper P,Drewe J,et al．Conscious sedation with propofol in elderly patients:a prospective evaluation[J]．Aliment Pharmacol Ther,2003,17(12):1493-1501．

[9]ASGE（American society for gastrointestinal endoscopy）guideline: modifications in endoscopic practice for the elderly[J]．Gastrointest Endosc,2006,63(4):566-569．

[10]Shaker R,Ren J,Bardan E,et al．Pharyngoglottal closure reflex: characterization in healthy young,elderly and dysphagic patients with predeglutitive aspiration[J]．Gerontology,2003,49(1): 12-20．

Feasibility for elderly patients to undergo gastroscopy and colonoscopy examinations in one anesthetic session

Objective To evaluate the feasibility of gastroscopy and colonoscopy in one anesthetic session for elderly patients．Methods Forty five elderly patients aged above 65 (elderly combination group)and 126 patients below 65(non-elderly combination group)underwent gastroscopy and colonoscopy examinations in one anesthetic session and another 92 elderly patients underwent gastroscopy and colonoscopy examinations separately(non-elderly combination group)．The underlying diseases，palinesthesia time，dose of analgesics，changes of vital signs and incidences of other adverse reactions were monitored and recorded during procedures．Results In elderly combination group，more patients suffered from hypertension and diabetes than in non-elderly combination group(χ2=10．254,P=0．001 and χ2=9．164,P=0．002)．Dosages of remifentanil and propofol in elderly combination group were lower than those in non-elderly combination group(t=-1．512,P=0．012 and t=3．176,P=0．000)．The palinesthesia time was longer in elderly combination group than that in non-elderly combination group(t=1．098,P=0．009)，but no difference was found between the elderly combination group and elderly non-combination group(t=-2．152,P=0．753)．The incidence of abnormal vital signs in elderly combination group was higher than that in non-elderly combination group(χ2=4．250, P=0．039),but there was no difference compared to elderly non-combination group(χ2=0．572,P=0．449)．There were no significant differences in incidence of other adverse reactions among groups(χ2=0．808,P=0．369;χ2=2．392,P=0．122)． Conclusion Gastroscopy and colonoscopy examinations in one anesthetic session are feasible for the elderly patients．

The elderly Anesthesia Gastroscopy Colonoscopy Combination