右美托咪定联合七氟醚控制性降压用于鼻内窥镜手术25例

周 浩，马逸俊，高伟峰，王科益，罗国万，徐益杰，孙丽娜，鲁银焕

(浙江省慈溪市人民医院麻醉科，浙江 宁波 315300)

控制性降压技术可有效地减少手术出血，提供良好的术野清晰度，缩短手术时间，减少手术并发症，在鼻内窥镜手术中应用广泛。右美托咪定(dexmedetomodine，DEX)是一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，能抑制交感神经活性，具有剂量依赖性降低血压和减慢心率的作用，提高血液动力学的稳定性[1－2]。笔者采用右美托咪定联合七氟醚控制性降压用于鼻内窥镜手术，以评价其可行性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选择因慢性鼻窦炎或鼻息肉拟于全身麻醉下行鼻内窥镜手术患者50例，年龄18～65岁，体重43～85 kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级;术前心、肺、肝、肾功能均未见异常，均无中枢神经系统及精神疾病，无凝血功能障碍，无药物过敏史及使用血管活性药物。采用随机数字表法，将患者随机分为2组，右美托咪定组(D组，n=25)和硝酸甘油组(N组，n=25)。两组一般资料比较，差异无显著性(P＞0．05)，具有可比性，详见表1。

表1 两组患者一般情况比较(X±s)

1．2 方法

入室后建立外周静脉通路，常规监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压(PCO2)，局部麻醉下行桡动脉穿刺置管监测有创平均动脉压(MAP)。麻醉诱导前快速静脉输注乳酸林格氏液5 mL/kg，输注时间15 min，此后维持静脉输注乳酸林格氏液10 mL/(kg·h)，所有患者均不予输注血浆代用品。采用脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度。麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑0．05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，维库溴铵 0．1 mg/kg，2 min后插入气管导管，行间歇正压通气(IPPV)，潮气量(VT)8～10 mL/kg，呼吸频率(RR)10 ～12次 /min，吸呼比(I∶E)1 ∶2，氧流量 2 L/min，维持 PETCO2在35～40 mmHg。麻醉维持采用吸入2% ～3%七氟醚(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格为120 mL/瓶，批号为11071831)，并调节其吸入浓度维持BIS 40～60。手术开始时静脉注射芬太尼1 μg/kg，术中按需间断静脉注射维库溴铵。手术开始消毒时实施控制性降压，D组予右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20090248，规格为 200 μg/2 mL，批号为12052334)0．5 μg/kg 静脉注射，5 min 后以 0．2 ～0．5 μg/(kg·h)速率微泵注射维持;N组予硝酸甘油10 μg/kg静脉注射，5 min后以3～6 μg/(kg·min)速率微泵注射维持，目标使MAP控制于60～70 mmHg。手术结束时停止静脉输注药物和关闭七氟醚挥发罐，氧流量调至6 L/min。监测并分别记录控制性降压开始前(T0)，血压降至靶目标后 5 min(T1)，10 min(T2)，20 min(T3)，停药后 5 min(T4)，10 min(T5)，20 min(T6)各时点的 HR，MAP。由同一术者根据Fromme术野质量评分表[3]在T1，T2，T33个时点对术野出血情况进行评级，分为1～5级(1级:术野轻微出血，不需要吸引;2级:术野轻微出血，偶尔吸引，不妨碍术野;3级:术野轻微出血，需要经常吸引，停止吸引后几秒钟出血，妨碍术野;4级:术野中度出血，需要经常吸引，停止吸引后妨碍术野;5级:术野严重出血，需要持续吸引，出血妨碍术野)。记录控制性降压时间、呼吸恢复时间(停用七氟醚至呼吸恢复时间)、睁眼时间(停用七氟醚至呼唤姓名即可睁眼时间)及拔管时间(停用七氟醚至拔管的时间)。

1．3 统计学处理

采用SPSS 17．0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(X±s)表示，组间比较采用配对 t检验，计数资料比较采用秩和检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表4。

表2 两组患者各时点HR、MAP比较(n=25，X±s)

表3 两组患者各时点术野出血分级的比较(例)

表4 两组患者麻醉苏醒时间的比较(min，X±s)

3 讨论

鼻内窥镜手术现已广泛应用于慢性鼻窦炎和鼻息肉等疾病的治疗，由于鼻腔狭窄，血管丰富，术中出血量较大，影响术野清晰度，妨碍手术操作，并增加手术并发症的发生。因此通过控制性降压技术减少手术出血，有利于提高鼻内窥镜手术质量，缩短手术时间，减少手术并发症的发生。目前，临床上多采用全身麻醉联合血管活性药物进行控制性降压[4－5]。硝酸甘油是常用的控制性降压药物，通过松弛血管平滑肌，主要为扩张容量血管，使回心血量减少，降低心脏前负荷，导致心输出量减少，动脉压降低;七氟醚对血管平滑肌具有明显的舒张作用，通过降低外周血管阻力而降低动脉压，同时由于气道刺激性小，血/气分配系数低，使得麻醉诱导和苏醒迅速平稳，麻醉深度容易控制。因此，通过硝酸甘油联合七氟醚全身麻醉进行控制性降压具有协同作用，可减少两者的用药剂量和药物不良反应。鞠学军等[6]在鼻内窥镜手术中采用硝酸甘油联合七氟醚进行控制性降压，发现术中出血量明显减少，术野清晰，手术时间明显缩短，并可减少手术并发症。因此，本试验也采用硝酸甘油联合七氟醚控制性降压作为对照组。

右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素受体激动剂，通过兴奋中枢和外周交感神经末梢的突触前α2肾上腺素受体，抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，并能够加强迷走神经心脏反射，从而降低外周血管阻力，减慢心率，心输出量减少，动脉压降低。右美托咪定具有中枢性抗交感和增加迷走神经活性的作用，发挥类似外周神经节阻滞剂的作用;还可通过有效的镇静、催眠、镇痛作用，减少各种刺激导致的不良反应[7]。本试验中采用右美托咪定联合七氟醚全身麻醉进行控制性降压并应用于鼻内窥镜手术，发现MAP给药后平稳下降，达到了预期的控制性降压效果。右美托咪定通过抑制交感神经活性，降低血浆儿茶酚胺的水平，提高麻醉苏醒期血流动力学稳定性，有利于降低麻醉苏醒期心脑血管意外等并发症的发生率，改善患者预后[8]。本试验还发现，在T1～T6时点，D组HR明显低于N组(P＜0．05)，由于硝酸甘油控制性降压时可通过压力感应反射机制使心率加快，增加心肌氧耗，从而增加心肌缺血的风险。右美托咪定能减慢心率，降低心肌氧耗，并一定程度降低心脏前后负荷，使心肌氧供和氧需趋于平衡，具有心肌保护作用[9]。本试验由同一术者根据Fromme术野质量评分表在T1，T2，T33个时点对术野出血情况进行评级，两组比较差异无统计学意义(P＞0．05)。本研究中两组患者呼吸恢复时间和拔管时间比较，差异无统计学意义(P＞0．05)，但D组患者睁眼时间延长，可能与右美托咪定激动脑干蓝斑区的α2肾上腺素受体，抑制神经元放电，产生类似自然睡眠的镇静作用有关。

综上所述，右美托咪定联合七氟醚控制性降压应用于鼻内窥镜手术是安全可行的，而且能提供围手术期良好的血流动力学稳定性，值得临床推广。

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