糖尿病患者血浆同型半胱氨酸与围术期心血管事件的相关性分析

2013-04-17吴国荣郑晋伟陈骏萍吴超双施忠华

浙江医学 2013年18期

吴国荣郑晋伟陈骏萍吴超双施忠华

吴国荣郑晋伟陈骏萍吴超双施忠华

目的探讨糖尿病患者血浆同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平与围术期心血管事件（PCE）的相关性。方法2011年10月至2012年10月，合并糖尿病的择期非心脏手术患者300例，根据Hcy水平分为N组（Hcy＜15.4μmol/L，217例）和H组（Hcy≥15.4μmol/L，83例）。记录患者一般临床资料及心血管危险因素，通过动态心电图（DCG）持续监测术后48h的PCE发生情况。结果 59例发生PCE，发生率为19.7%；其中，N组PCE的发生率为15.7%，H组PCE的发生率为30.1%，两组差异有统计学意义（t=7.937，P=0.005）；两组患者hs-CRP、LDL、TG浓度和ECG异常比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论糖尿病患者Hcy水平与PCE的发生率及心血管危险因素的控制密切相关。

糖尿病高同种半胱氨酸血症围手术期并发症心血管疾病

糖尿病是非心脏手术患者发生围术期心血管事件（Perioperative cardiovascular events，PCE）的独立危险因素[1]，高同型半胱氨酸（hHcy）血症是罹患心脑血管疾病的独立危险因素[2]。现已证实Hcy水平与糖尿病患者血管病变、血管内皮损伤之间密切相关，笔者通过研究不同Hcy水平糖尿病患者PCE的发生情况，探讨Hcy与PCE及其危险因素的相关性。

1 资料和方法

1.1 一般资料本研究经本院医学伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。收集2011年10月至2012年10月择期行非心脏手术的糖尿病患者300例，根据Hcy水平分为N组（Hcy＜15.4μmol/L，217例）和H组（Hcy≥15.4μmol/L，83例）。符合1999年WHO专家委员会公布的糖尿病诊断标准，年龄18～89岁，性别不限。排除标准：（1）肾功能严重异常患者；（2）近期服用可能影响Hcy水平的药物（如氨甲蝶呤、抗癫痫药物、维生素等）患者；（3）安装临时或永久起搏器以及手术野影响动态心电图（DCG）监测电极位置的患者。

1.2 麻醉方法全身麻醉或局部麻醉（包括腰麻、脊椎-硬膜外联合麻醉、硬膜外麻醉和臂丛阻滞）。全身麻醉采用咪达唑仑、舒芬太尼、异丙酚、罗库溴铵诱导麻醉，异丙酚、瑞芬太尼、罗库溴铵和七氟醚维持麻醉。局部麻醉药物应用利多卡因或罗哌卡因。术中根据情况可采用血管活性药物去氧肾上腺素、艾司洛尔及阿托品等。术中监测：常规心电图、无创血压、心率、脉搏血氧饱和度，必要时行血气分析、有创动脉穿刺置管测压、中心静脉穿刺置管测压，全身麻醉患者行呼气末二氧化碳分压、麻醉气体浓度监测，入手术室后开始DCG监测并持续至术后48h。

1.3 项目记录（1）围术期患者一般资料：性别、年龄、身高、体重、ASA分级、糖尿病病程、空腹血糖水平及血糖控制情况、Hcy水平、血脂水平、hs-CRP水平、合并症、吸烟史、麻醉方式、手术时间等；（2）记录（术前30min～术后48h）PCE的发生情况：包括心肌缺血、非致命性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性心力衰竭、严重心律失常和心源性死亡。

1.4 PCE判断标准（1）心肌缺血的DCG：1×1×1标准：相邻2个或2个以上导联ST段呈水平或下斜型压低≥0.1mv（J点后持续80ms），持续时间≥1min，下次发作需在前次ST段恢复基线后至少1min。排除静息DCG有左心室肥厚、传导阻滞、心房颤动、洋地黄药物影响ST段移位等影响因素者；（2）非致命性心肌梗死：有相关临床症状，DCG示心律失常，以室性心律失常为主。ECG示ST段抬高弓背向上型，新的病理性Q波出现伴T波倒置；血cTnI浓度＞0.1ng/ml；血CK-MB活性＞20U/L；（3）不稳定性心绞痛：包括初发型、恶化型和静息型心绞痛，静息DCG出现2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.1mV；（4）急性心力衰竭：有肺部充血的临床表现，呼吸困难、双肺满布湿性啰音和哮鸣音。有肺循环和（或）体循环瘀血及组织血液灌注不足等左心功能或右心功能不全的体征；（5）严重心律失常：有明显症状或影响血流动力学并需要药物治疗的心律失常。如快速心室率的房颤、房扑、Lown氏分级Ⅳ级以上的室性早搏等；（6）心源性死亡：因室颤、心跳骤停或继发心肌梗死或心力衰竭而发生低心排综合征诱发的死亡。

1.5 统计学处理采用SPSS16.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用成组t检验，组间计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

入选病例中，有59例发生PCE，发生率为19.7%；其中，N组PCE的发生率为15.7%，H组PCE的发生率为30.1%，两组差异有统计学意义（t=7.937，P=0.005）；两组患者hs-CRP、LDL、TG浓度和DCG异常比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 与PCE发生相关的危险因素[例（%）]

3 讨论

血浆Hcy是一种含硫氨基酸，它通过直接影响动脉壁细胞和组织而致动脉粥样斑块形成。hHcy血症在动脉粥样硬化和血栓栓塞型疾病如脑血管病、冠心病和静脉血栓等的发病机制中起重要作用，已被认为是独立的危险因子之一。糖尿病患者甲硫氨酸的转甲基作用和Hcy的清除较正常对照者下降，且胰岛素诱导的甲硫氨酸转甲基作用和Hcy的转硫基作用及清除显著降低，容易发生hHcy血症[3]。

本研究显示，Hcy＜15.4μmol/L组，PCE的发生率为15.7%，Hcy≥15.4 μmol/L组，PCE的发生率为30.1%，两组差异有统计学意义（t=7.937，P=0.005）；hHcy血症的糖尿病患者，行非心脏手术时PCE的发生率明显增加。有研究表明，Hcy与糖尿病慢性并发症密切相关，hHcy血症可能参与了糖尿病大血管、微血管病变的发生、发展[4]。另外，创伤、手术引起的应激反应使机体内分泌代谢发生明显改变，也使PCE发生率增高。

本研究显示，两组患者hs-CRP、LDL、TG浓度和ECG异常比较差异有统计学意义。国内研究显示，在不稳定型心绞痛患者中血浆Hcy与急性期蛋白质存在明显相关性，可能是由于Hcy造成冠状动脉血管内皮细胞慢性损伤及炎症，在炎性细胞浸润、慢性炎症等多因素作用下使hs-CRP升高[5]。Hcy还可能是引发房颤的危险因素，它可能通过炎症反应引发心房重塑以致心房结构改变，从而引发房颤[6]。hHcy血症可能与脂质代谢有一定相关性。Hcy通过诱导内质网应激，活化肝细胞、血管内皮细胞、动脉平滑肌细胞中的未折叠蛋白反应及胆固醇调节元件结合蛋白，导致内源性胆固醇反应途径失调，同时促进LDL氧化，使脂质沉积于动脉壁，进而使泡沫细胞增加[7]。Hcy促进LDL的自身氧化，而氧化的LDL能影响NO的合成，从而导致内皮功能进一步受损，增加血栓形成的危险性。

综上所述，糖尿病患者Hcy水平与PCE的发生率及心血管危险因素的控制密切相关，术前合理控制糖尿病患者Hcy水平及相关心血管危险因素可能降低PCE的发生率。

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Correlation between plasma homocysteine levels and perioperative cardiovascular events in patients with diabetes mellitus

Objective To investigate the correlation between plasma homocysteine(Hcy)levels and perioperative cardiovascular events(PCEs)in patients with diabetes mellitus undergoing non-cardial surgery.Methods From October 2011 to October 2012,300 diabetic patients underwent elective non-cardiac surgery,including 217 patients with normal plasma Hcy level (Hcy＜15.4μmol/L,group N)and 87 with high Hcy level(Hcy≥15.4μmol/L,group H).Various risk factors including gender,age, BMI,ASA classification,fasting blood glucose,HbA1c,blood lipids,Hcy and hs-CRP levels,smoking history,hypertension,preoperative ECG changes,anesthesia method and operative time were documented in all patients.PCEs were monitored by dynamic electrocardiography(DCG)for 48h after surgery.Results Perioperative PCEs developed in 59 patients(19.7%).The incidences of PCEs were 15.7%and 30.1%in N and H groups,respectively(t=7.937,P=0.005).Compared with N group,hs-CRP, LDL and TG levels and preoperative ECG changes were higher in H group(P＜0.05).Conclusion Plasma Hcy levels are closely correlated with the incidence of perioperative cardiovascular events and cardiovascular risk factors in diabetic patients undergoing non-cardiac surgery.

Diabetes mellitus Hyperhomocysteinemia Intraoperative complications Cardiovascular diseases