选择性明胶海绵颗粒栓塞左侧阴道动脉治疗产后大出血1例报告

陈 刚（陕西省榆林市第一医院，陕西 榆林 719000）

产后大出血是产科常见的分娩期严重并发症，其来势凶猛，如不及时止血，可导致失血性休克，甚至诱发弥散性血管内凝血（DIC）而危及产妇的生命。目前，产后大出血仍然为我国孕产妇死亡原因的首位[1]。阴道复杂性裂伤是造成产后出血的原因之一，其中以宫颈裂伤及阴道壁裂伤、会阴裂伤最为常见，由于其术野暴露困难，缝合操作不便，难以通过缝合彻底止血[2]。为抢救患者的生命，以往临床多采取双侧髂内动脉结扎术用以紧急止血，但该手术创伤大，且操作复杂，对术者的操作技巧要求较高，风险系数大，而且疗效并不理想，据文献报道有效率仅为42%，而且术后并发症极高，故已很少采用，或者采取次全子宫或全子宫切除术，可迅速达到止血的目的，但却造成组织器官的缺失，生育能力丧失，给患者的身心带来极大的影响，因此除非必要，目前一般不主张选择子宫切除术治疗产后大出血[3-4]。其他止血措施还包括药物止血，亦采用宫腔内纱布条填塞止血，但宫腔内纱布条填塞有可能导致隐匿性出血或宫腔感染，而且阴道动脉位置较深，一旦出血压力极大，仅靠纱布填塞难以奏效。近年来，随着微创技术在妇产科的广泛应用，明胶海绵颗粒动脉栓塞术为抢救产后大出血开辟了一条安全有效的新途径。

1 病历摘要

患者，女，27岁，以“产后出血7 h”为主诉入院。患者于7小时前于当地医院足月顺产分娩，产后患者宫缩好，出血不多，产后3小时不能自解小便，给予留置尿管，阴道仍出血不多。4小时前患者渐感肛周坠涨，头晕，突然阴道出血增多，内有大量血块，经给予按摩子宫，缩宫素40 U入液静脉滴注治疗，患者宫缩可，阴道仍有出血，即转入我院。患者已婚，既往身体健康，否认过敏史。查体：T 36.5℃，P 110次/min，R 30次/min，Bp 100/60 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。患者神志清，面色苍白，出冷汗，心肺听诊正常，肝脾未触及异常，双下肢无水肿。专科检查：外阴：略水肿。后联合处可见丝线缝合2针，阴道血块及暗红色血液约300 m l。辅助检查：B超可见：宫颈管内及阴道上段内可探及杂乱回声区，范围约124 mm×70 mm，考虑凝血块。积极联系血源，阴道填塞压迫止血等治疗的同时麻醉下行积血清除术及阴道裂伤修补术，术中见阴道壁黏膜变蓝，阴道后壁下段、阴道左侧壁有0.5 cm裂口，可见活动性出血，其内有多量凝血块，约500 m l。术后仍有出血，在腰硬联合麻醉下行阴道探查，可见阴道内积血块150 m l，阴道左侧壁裂伤缝合后创面有活动性渗血，阴道后穹窿及两侧穹窿裂伤有活动性出血，给予输入红细胞悬液4 U，血浆200 m l，决定介入下行明胶海绵颗粒动脉栓塞术，经右侧股动脉穿刺置管，插管造影见左侧阴道动脉远端出血，选择左侧阴道动脉明胶海绵颗粒栓塞，再次双侧髂内动脉造影未见出血。栓塞后取出阴道填塞纱块后未见出血，术后第7天治愈出院。

2 讨论

该患者出血在阴道壁左侧，检查软产道时忽视阴道内部出血，而导致产妇急性失血性休克。阴道动脉为髂内动脉前干分支，分布于阴道内中下段前后壁、膀胱顶及膀胱颈。阴道动脉与子宫动脉阴道支和阴部内动脉分支吻合。阴道上段由子宫动脉宫颈-阴道支供应，阴道中段由阴道动脉供应，阴道下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应，利用动脉栓塞术栓塞出血的阴道动脉，可明显降低出血器官内的动脉压，从而减慢血流速度，促进血栓的形成，加上阴道动脉栓塞后减少了子宫供血量，子宫平滑肌因发生缺血缺氧收缩性加强，最终达到控制出血的目的[5-6]。我们对该例患者选择性插管至髂内动脉， 介入下行DSA造影可清楚地看见造影剂溢出血管的位置，能正确地对出血动脉进行栓塞，避免了开腹手术引起的组织创伤，具有迅速有效的止血效果，且可为患者保留子宫及功能，因此当保守治疗无效时，在积极补足血容量抗休克的同时，采取动脉栓塞术是首选的治疗方法[7]。明胶海绵用于止血剂历史悠久，广泛应用于临床，其优点是可根据出血部位和血管大小制备成海绵颗粒，止血效果可靠也较经济实用，1周后明胶海绵可吸收，血管恢复再通，既起到动脉结扎的效果，又可保留子宫不至于影响生育功能，明显缩短住院时间。为避免由于交通支的开放而出现止血不彻底，故在栓塞后应再次造影，检验出血是否得到有效的控制。

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