胃十二指肠穿孔手术治疗效果观察

潘成江（江苏省镇江市丹徒区人民医院普外科，江苏 镇江 212028）

胃十二指肠溃疡穿孔为消化性溃疡最严重的并发症，多发生于冬春两季，随着现代生活方式的紊乱及饮食习惯的不规律，发病率呈上升势头，而且有着低龄化的趋势，穿孔后病情急，变化快，若不及时诊治，会因腹膜炎的发展而危及生命[1]。临床大多采用手术治疗的方式，然而因患者体质不同、年龄不同、发病部位不同手术方式亦不同。现将手术治疗的实际情况及体会分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择我院2008年1月～2010年12月72例胃十二指肠穿孔患者，男48例，女24例，年龄48～68岁，平均58岁。十二指肠溃疡穿孔44例，胃溃疡穿孔25例，癌性胃穿孔3例，含老年患者18例。发病至手术时间4～82 h，平均43 h。所有患者依据临床病史、X线、腹穿等后确诊。

1.2 穿孔定义：急性穿孔为溃疡穿透浆膜层到达游离腹腔；穿透性溃疡的病理改变为溃疡穿透后与邻近器官、组织粘连，若病变只引起局限性腹膜炎时为亚急性穿孔。

1.3 临床表现：突发性上腹部刀割样疼痛弥漫全腹，伴恶心、呕吐，患者全腹压痛反跳痛，腹肌紧张，部分患者可出现腹胀，甚至中毒性休克。

1.4 手术治疗适应证：患者一般情况不佳伴有休克或并有心、肺、肝等重要脏器病变，因癌肿、出血、梗阻产生。复杂性穿孔，腹膜炎严重，腹腔积液多，肠麻痹重，腹胀及中毒症状明显者。

1.5 方法：依据发病情况及部位不同采取不同手术，溃疡导致穿孔的69例患者进行穿孔单纯修补术，术中见狭窄、梗阻者行穿孔修补加胃空肠吻合术，另3例癌性胃穿孔患者行胃癌根治术。

1.5.1 术前准备：根据患者情况进行术前准备，进行胃肠减压，纠正水、电解质平衡失调，补充血容量，待病情好转后进行手术，出现中毒性休克患者应及时进行手术，术前准备不超过1 h。

1.5.2 术中措施：年轻患者选用硬膜外麻醉，老年患者强化加局麻，腹胀、肠麻痹严重用气管内麻醉，取平卧位采用上腹正中切口，穿孔部位不同实施不同切口，疑胃溃疡穿孔者可用左侧经腹直肌切口；疑十二指肠溃疡穿孔者可用右侧经腹直肌切口。切开腹膜后吸尽腹腔内液体。寻找穿孔部位，若穿孔处被大网膜、肝脏、胆囊等粘着覆盖，可轻轻分离后显露。较小穿孔用中号丝线沿胃壁长轴，跨越穿孔处作浆肌层间断缝合3～4针；十二指肠穿孔缝线应贯穿肠壁全层，逐一结扎，闭合穿孔。缝线暂不剪断以便将大网膜拉至穿孔处加以覆盖，然后将缝线松松地结扎固定。检查穿孔缝合妥善后再次检查并吸尽腹腔内渗出液及食物残渣。按层缝合腹膜、腹直肌前后鞘、皮下组织及皮肤。污染较重的进行引流。

1.5.3 术后处理：术后取半坐位防止发生膈下脓肿，禁食，继续胃肠减压，静脉输液维持营养，3 d拔除胃管，开始进流质饮食。适当应用抗生素防止感染。老年患者采取综合性的抑酸、强化胃黏膜防卫治疗。

1.6 疗效评定：术后半年内对患者进行跟踪随访，对病情症状、并发症等情况进行评定。治愈标准：经治疗后，腹部症状体征消失，进食后无不良反应，无并发症。

2 结果

72例胃十二指肠穿孔患者经手术治疗后半年，无死亡患者，术后并发症6例，其中术后出血3例，切口感染2例，胃瘫1例，经对症治疗后好转，经胃镜检查4例溃疡复发，溃疡愈合者68例，治愈率达94.44%。

3 讨论

胃、十二指肠穿孔属临床急症，大部分因溃疡造成。而消化性溃疡的原因是由于胃酸和胃蛋白酶对自身胃壁和十二指肠壁进行了消化，从而损伤黏膜组织，若不及时接受治疗还会进一步导致还会导致出血、梗阻等后果。随着现代医学的发展，非手术治疗率逐渐增加，手术适应证已渐被局限，但是对于饱食后穿孔，顽固性溃疡穿孔，年老及全身情况差，疑有癌变者及经非手术治疗6～8 h后症状、体征不见缓解或反而加重者必须进行手术治疗。

目前对于胃十二指肠穿孔的手术治疗方式主要包括胃大部切除术和单纯穿孔修补术。胃大部分切除术可对大部分胃体及富含壁细胞的胃窦、溃疡病灶去除，本组患者我院进行的大部分是单纯穿孔缝合修补术，从实践效果来看，它具有一定的安全性，操作简单，手术时间较短，由于属微创治疗，而且医疗费用低，易于患者接受[2]。

实践操作中，我们体会到，由于胃部特殊结构，解剖层面复杂，胃区域淋巴结沿胃周围血管、胰腺、胆管旁分布，术中需加以保护。该手术中找到穿孔确切部位是关键，穿孔多在胃、十二指肠前壁，穿孔局部常有纤维蛋白渗出物沉积，挤压胃部可有液体及气泡逸出。如前壁未找到应剪开胃结肠韧带检查胃后壁，注意结扎时要在放松胃的牵拉下慢慢进行，不能扎得过紧，以免缝线割裂组织引起大网膜缺血坏死。若胃溃疡穿孔大，应先将溃疡处胃壁作菱形切除，然后横行缝合，并覆盖大网膜。若十二指肠溃疡穿孔大，溃疡又靠近幽门者，作菱形切除后宜自两侧角纵行延长切口，再横行缝合作幽门成形术。在术中我们对于狭窄、梗阻者在穿孔修补术外还进行了胃空肠吻合术，这一手术的重点是防范吻合口瘘出现。本组有老年患者18例，老年人群是手术高风险人群，始终是治疗需重点关注的对象。老年人发生穿孔后对疼痛感觉迟钝，易延误诊断，此外基础疾病及伴发症较多，手术耐受力差，应尽量缩短手术时间。

[1] 李少沛,黄路珍,毛文香.十二指肠溃疡穿孔的外科治疗[J].现代中西医结合杂志,2008,28(4):560.

[2] 全绪威.胃及十二指肠溃疡穿孔134例临床分析[J].华夏医学,2007,26(3):427.