后腹腔镜肾囊肿去顶术同时带蒂脂肪填塞囊肿残腔缝线固定10例应用分析

宗德林，刘志明，何 翔，王永亮（贵州省贵阳市第二人民医院，贵州 贵阳 550018）

近10余年，腹腔镜已用于各种泌尿外科手术。2010年5月～2012年3月，泌尿外科为10例肾囊肿患者施行腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术同时带蒂脂肪填塞囊肿残腔缝线固定取得了满意的疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者共10例，男5例，女5例，年龄35～68岁，平均（48.4±5.7）岁。囊肿直径4.6～12.0 cm，平均6.7 cm。肾囊肿位置经B超检查发现，左侧6例，右侧4例，上极5例，中极2例，下极3例。患者临床症状：腰痛4例，肉眼血尿2例，2例有肾盏受压，2例患者无症状。

1.2 手术方法：所有患者均采用全身麻醉，并留置导尿管，取患者健侧卧位，升高腰桥，在患者腋中线髂嵴上2 cm处行2 cm横行切口，将肌层至腹膜后间隙用止血钳进行钝性分开，然后把示指伸入后向腹侧推开腹膜，将腹膜后间隙扩大，通过示指指引，在腋前线和腋后线第十二肋缘下皮肤小切口处将5 mm、12 mm Trocar置入，把示指撤出后放入12 mm Trocar，然后将切口缝合，接通CO2气体，并使压力保持在12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），此时腹膜后间隙已建立，另外两个Trocar因需要置入操作器械。清理腹膜外脂肪，辩认腰大肌、肾周筋膜、腹膜等腹膜后解剖，以吸引器及超声刀纵行打开肾周筋膜和肾周脂肪囊至肾脏表面，找到肾囊肿，游离暴露整个肾囊肿及囊肿周围部分肾实质，切开囊肿壁，吸尽囊液，用超声刀距肾实质边界5 mm，环形切除囊肿壁，将切除的囊壁取出并送病理检查，仔细检查囊壁内是否有新生物及囊肿是否与肾脏集合系统相通。观察无活动性出血后，游离同侧带蒂的肾周脂肪或肾旁脂肪，填塞至囊肿残腔内。并用可吸收线将填塞的脂肪与残留囊壁缝合两针固定，将创面留置引流橡皮管1根，经穿刺孔引出。排尽腹膜后间隙内二氧化碳后拔除Trocar，依次缝合切口，手术结束。

2 结果

10例手术均获成功，无中转开放手术。手术时间40～120 min，平均60 min；术中出血10～30 ml，平均20 ml。术后1～2 d拔除引流管。术后24 h均排气，正常进食。均未出现术后感染，住院时间4～9 d，平均7 d，无明显并发症，术后随访3个月～2年，无复发。

3 讨论

单纯性肾囊肿为成人常见病，随着年龄的增大发病率逐渐的提高。小的肾囊肿一般不需处理，但当单纯性囊肿直径＞4 cm、有疼痛症状或心理压力、有梗阻的影像学改变者压迫症状、有继发出血及怀疑癌变者，则需积极治疗。对于单纯性肾囊肿常规的治疗是采用开放性肾囊肿去顶术，但手术创伤大，患者比较痛苦；而经皮肾囊肿穿刺硬化治疗虽然能够减轻患者的痛苦并且损伤小，但治愈率不足50%，并且复发率较高，并且对于肾脏腹侧和上极囊肿的处理比较困难；应用腹腔镜技术进行治疗，具有创伤小、康复快等优点，目前已成为治疗肾囊肿的首选方法。国内多选用后腹膜腔途径，但对于肾囊肿可能存在局部粘连及患侧后腹膜腔有手术史可能造成后腹腔空间过于狭小不太适合后腹腔镜下肾囊肿去顶术。但单纯性后腹腔镜下肾囊肿去顶减压术术后复发率高，认为腹腔镜下肾囊肿去顶减压术后复发的原因在于手术后未清除完全的肾囊肿壁上皮细胞仍然具有分泌囊液的功能。根据以上肾囊肿复发的机理，本研究对10例单纯性肾囊肿患者采用后腹腔镜肾囊肿去顶术同时带蒂脂肪填塞囊肿残腔缝线固定，并在术后随访3～24个月，患者完全康复，无一例复发。笔者认为行后腹腔镜肾囊肿去顶术，需尽量切除多余囊壁，使去顶后窗口尽量大一点，并将带蒂脂肪组织填塞囊肿残腔后缝线固定，可以有效的防止残留囊壁粘连而形成新的小囊腔，造成复发的可能；另外可对手术区产生压迫，吸收剩余囊壁的分泌液，对有些少量的尿瘘也可起到吸收、黏连和愈合作用，同时还具有压迫止血效果，能够将患者术后肾周积液、感染、尿瘘等并发症的发生的几率[1]；使用脂肪组织填塞并缝线固定确实能有效的降低肾囊肿的复发率，同时又能避免为了降低复发率而结合硬化剂治疗有导致囊肿壁穿孔致尿瘘的风险。

综上所述，采用后腹腔镜下肾囊肿去顶术同时带蒂脂肪填塞囊肿残腔缝线固定治疗肾囊肿优势明显，临床效果好，具有创口小、术中出血少、恢复快、复发率低、并发症少等优点，故可将后腹腔镜肾囊肿去顶术作为治疗肾囊肿的最佳选择。

[1] Permpongkosol S,Lnk RE,Su LM,et al.Complications of 2775 urological laparoscopic procedures 1993 to 2005[J].JU rol,2007,177(2):580.