血管内支架成形术与尼莫地平在治疗血管性认知功能障碍的对比研究

孙鹏，隋守光，施洪峰，肖颖，李海停，张晓飞，李玮，王宁

国内外大量动物实验及临床研究均表明尼莫地平能改善血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment，VCI），也有报道脑供血动脉狭窄是引起认知功能障碍的原因之一，冠动脉支架成形（CAS）可以改善认知功能。本文报道我院采用血管内支架成形术治疗或口服尼莫地平治疗VCI的疗效和比较结果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年6月至2011年6月，采用“第四届全国脑血管病会议”修订标准诊断VCI患者40例，经全脑血管造影术或头颈部CT血管成像确诊为脑供血动脉狭窄，并达到血管内治疗标准。其中男33例，女7例，年龄59～81岁，平均（61.1±16.8）岁。40例中，有脑梗死病史29例，高血压病史31例，糖尿病10例，血脂异常21例。排除标准：既往有一氧化碳中毒、脑炎、脑外伤、脑出血、精神病病史者；正在服用抗精神病药或影响认知功能的药物；失语、意识障碍不能配合检查或严重构音障碍者；选择尼莫地平治疗组口服尼莫地平无禁忌者，不接受血管内支架成形术治疗者。

1.2 患者分组及治疗方法

将患者分为支架组20例和尼莫地平组20例，分别接受血管内支架成形术治疗和口服尼莫地平治疗。支架组患者术前3 d开始口服阿司匹林200～300 mg，氯吡格雷75 mg至术后半年，患者术后颅外血管残余狭窄≤10%，颅内残余狭窄≤20%～30%。尼莫地平组除服用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治疗外，给予尼莫地平片30 mg，每日3次，口服6个月，全部患者在服尼莫地平治疗期间，停服其他钙离子拮抗剂。

1.3 检测指标

所有患者在接受治疗前行认知功能测定，采用简易精神状态量表（MMSE）评分，其中时间定向力为5分，地点定向力为5分，即刻记忆力为3分，延迟记忆力为3分，计算力为5分，语言能力命名为2分，复述为2分，书写为1分，执行力为4分，视空间能力为1分，总分30分。认知功能严重程度分级：正常为MMSE评分≥27分；轻度为21～27分；中度为10～20分；重度为≤9分。支架组在术后6 h内和术后1、3、6个月分别行认知功能测定；尼莫地平组在常规内科治疗基础上加服尼莫地平30 mg，每天3次，服药后6 h内和1、3、6个月分别行认知功能测定。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.0软件进行统计分析，各组实验数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组MMSE评分比较

支架组治疗后6 h、1、3和6个月的MMSE评分分别为23.0±3.6、23.0±4.1、24.0±4.6和25.0±4.3，与治疗前的18.2±3.7相比差异均有统计学意义（P＜0.05）。尼莫地平组治疗后6 h、1、3和6个月的MMSE评分分别为18.3±2.1、18.7±3.1、19.0±3.5和23.0±4.3，与治疗前的18.7±2.7相比，仅治疗后6个月的MMSE评分差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

目前，大量临床研究表明长期脑血流低灌注状态与认知功能障碍和血管性痴呆相关［1］，长期脑血流灌不足时，脑内海马、额叶乙酰胆碱系统含量减少，可能是导致认知功能障碍的主要原因之一［2］。脑组织长时间处于低灌注状态，可以使脑室周围及深部白质纤维出现脱髓鞘改变。一项单中心大规模的前瞻性研究证实，长期慢性脑缺血者MRI可见脑室周围白质病变和深部白质病变，且与认知功能障碍有关［3］。Shibata等［4］发现在双侧颈动脉重度狭窄的大鼠，白质损害明显而灰质则不受影响。脑组织广泛微小梗死灶可引起皮层降解纤维受损而出现皮层功能丧失，继而引起认知功能障碍［5］。脑供血动脉斑块脱落造成脑内多发、微小的腔隙性梗死灶［6］和微栓子造成的无症状性损伤的累加作用，可导致血管性痴呆［7］。根据以上机制，对VCI的治疗首先应注重控制血管因素的发展，预防脑卒中复发，包括控制危险因素和脑卒中的一、二级预防。近50%的脑梗死发生是由脑供血动脉狭窄引起，大多数研究者认为脑供血动脉狭窄可导致认知功能障碍［8］。国内已有动物实验研究证实双侧颈动脉狭窄30%以上即可导致认知功能障碍［9］。杨婷和陈康宁［10］报道颈动脉支架成形术可以改善患者认知功能障碍，颈动脉支架植入后，大脑低灌注情况有所改善，通过P300潜伏期检测、MMSE评分，发现颈动脉支架植人术后患者的各项指标均比术前有明显好转。

尼莫地平是钙通道阻滞剂，主要作用于脑血管，一方面可扩张颅内小动脉，从而改善长期慢性脑缺血；另一方面，尼莫地平还可通过抑制钙超载、减少自由基生成而产生直接神经保护作用，提高神经元对缺血损伤的阈值。2005年，Stroke杂志上发表了“尼莫地平对皮质下血管性认知功能损害的疗效和安全性的随机临床对照研究”，结果验证了尼莫地平对VCI的疗效和安全性。王炜和王鲁宁［11］的研究纳入31例认知功能损害患者，并将患者随机分配到尼莫地平组（30 mg，每天3次）和安慰剂组，观察3个月的结果显示，在单项认知功能测验中，尼莫地平组患者用药后词语即刻回忆成绩和符号数字转换成绩显著提高（P＜0.05），简易智力状态检查的成绩也显著提高（P＜0.05）。李玥莹和李群宝［12］观察128例脑卒中后认知功能障碍患者，结果显示在单项认知功能测试中，尼莫地平治疗组与对照组相比，前者在用药后词语即刻回忆测试成绩和符号数字转换测试成绩有明显提高（P＜0.05），简易智力状态检查结果也显示前者在用药后的测试成绩有明显提高（P＜0.05）。

本研究将40例VCI患者分为两组，比较治疗前及治疗后6 h、1、3和6个月的MMSE评分，治疗前支架组与尼莫地平组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；但在治疗后1、3和6个月，支架组与尼莫地平组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），显示支架组疗效明显优于尼莫地平组。支架组患者术后6 h、1、3和6个月的MMSE评分与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05），而尼莫地平组仅在治疗后6个月时的MMSE评分与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05），所以在治疗VCI方面，血管内支架成形术起效时间明显优于尼莫地平。

总之，血管内支架成形术和口服尼莫地平治疗VCI均有效，但血管内支架成形术能让患者的认知功能在短时间内得到改善，而尼莫地平组需较长时间，疗效上支架组优于尼莫地平组。

［1］Derdeyn CP，Videen TO，Fritsch SM，et al.Compensatory mechanisms for chronic cerebral hypoperfusion in patients with carotid occlusion［J］.Stroke，1999，30：1019-1024.

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［9］段炜，陈康宁，柳春雨，等.解除颈动脉狭窄治疗轻度认知功能障碍的实验研究［J］.国际脑血管病杂志，2006，14：413-417.

［10］杨婷，陈康宁.颈动脉支架置入术改善患者认知功能障碍［J］.现代生物医学进展杂志，2008，l8：2511-2513.

［11］王炜，王鲁宁.尼莫地平对轻度认知功能损害患者的干预治疗研究［J］.中华内科杂志，2006，45：27-41.

［12］李玥莹，李群宝.尼莫同治疗脑卒中后认知障碍疗效观察［J］.新疆医科大学学报，2009，32：987-988.