《伤寒论》原文第26 条之我见

★ 刘春香 于洁 (天津市武清区中医医院 武清301700)

《伤寒论》原文第26 条曰:“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”对于本条的认识，众多先贤及当代学者均认为:太阳伤寒经误治等各种原因导致病邪不解转入阳明。而笔者认为，此证并非太阳伤寒引起，而是感受热邪。笔者就以下几点的不成立，做简要阐述。

1 过汗伤阴

服桂枝汤，并未按服法用药，导致过汗伤阴，病入阳明。如清·张锡驹［1］认为:“服桂枝汤当微似有汗者佳，今大汗出亡其阳明之津液也。胃络上通于心，故大烦，阳明之上燥气主之，故大渴。烦渴不解脉洪大者，阳气盛也，故宜白虎加人参渴主之。”他如清·郑寿全［1］，清·吴谦［2］等均持此类观点。笔者认为这种认识并不成立。首先仲景此处“服桂枝汤”若存在过汗，则原文第25 条亦应为过汗，而第25 条原文曰:“服桂枝汤，大汗出后，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。”从原文提出继续给予桂枝汤则知桂枝汤过汗之可能并不存在;除此之外，按照过汗伤阴的理解，伤阴是病机关键，于是本证的治疗也应以养阴为第一要务，而仲景却以白虎加人参汤“主之”，“石膏一斤”着眼于清热，辅以养阴;同时，“主之”一词强调了本治法无可替代性，于病机不合。故不存在桂枝汤过汗、病机与治法的不一致，这两点决定如此理解本证，具有明显不合理性。

2入里化热

服用桂枝汤后，病邪未解，入阳明之里化为热邪，热邪伤阴，故用此方。此即入里化热之说，却对于如何“化热”的关键问题，避而不谈。寒邪是如何入阳明，不伤阳明阳气，自身却化为“热”邪，伤及阳明阴液呢?有“从化”即从阳化热理论解释此问题，而本理论却也回避如何“从化”的问题，因此，笔者认为“入里化热”之说，是附会理解，并不能阐述病机。

3 素体阳盛

某些学者如李培生先生［3］，看到“转阳明”寒热之邪转变，存在不合理之处，认为此证患者“素体阳盛”，“阳热素盛，或挟有里热，最易转入阳明。”如此理解个案尚可，而仲景将本证以“主之”论述，说明本方在治疗此类病证时，有一定的广泛性，不单单适用于个案，因此，这样解释本证，也不具备普遍意义，难合仲景本意。

4 原文互参

互参第25 条原文。如清·尤在泾［4］认为“服桂枝汤后，大汗出，脉洪大，与上条同，而大烦渴不解，则其邪去表而之里，不在太阳之经，而入阳明之府矣。”而原文第25 条，寒中太阳，不存在异议;本条多“大烦渴不解”一症，而此症是阳明气分热盛的典型症状，从而认为此证是由寒中太阳转化而来，其本质是承认“服桂枝汤后，大汗出，脉洪大”在两条中病机完全相同，从《伤寒论》原文字字珠玑的文风看，仲景大可以将两条合并以减少重复，可见仲景对于本证的重视，也可推测意义相同不尽合理。因此，从上下文互参看，本条必有深意，而非单纯的重复，并非上条病情的进一步发展。上面几种对原文认识的依据，归结起来有一关键:热伤阴。而关键的问题是热与阴伤到底是因何而来。由上面几点的不成立，可知由太阳伤寒转变，是不成立的。清·张璐［5］提出:“此本温热病，误认寒疫，而服桂枝汤也。若是寒疫，则服汤后汗出必解矣。不知此本温热，误服桂枝，遂至脉洪大，大汗，烦渴不解。”认为本证乃感受温热之邪，伤太阳、阳明津液，而非过汗伤阴，更非入里化热，也并非素有阳盛，笔者认为此观点更为合理。与原文第25 条互参，本条多“大烦渴不解”，为热邪伤阴之典型症状，仲景将第25、26 两条内容相似的原文放置一处，目的在于强调两者之间的本质区别，防止出现临证混淆。原文第25 条，继续应用桂枝汤，而本条原文补充完善应该为:“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，(此为热邪，不可与桂枝汤)，白虎加人参汤主之。”结合原文第6 条曰:“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”而本证符合此诊断标准，因此，本证应为热邪侵袭所致，而并非寒邪导致，病位在太阳、阳明，故治疗以清热邪为关键，辅以养阴，即“白虎加人参汤主之。”

［1］聂惠民，王庆国，高飞. 伤寒论集解［M］. 北京:学苑出版社，2001:240.

［2］清·吴谦.医宗金鉴［M］.第2 版，北京:人民卫生出版社，1995:22.

［3］李培生.柯氏伤寒论注疏正［M］. 北京:人民卫生出版社，1996:225.

［4］清·尤在泾. 伤寒贯珠集［M］. 新1 版. 上海:上海科学技术出版，1978:31.

［5］张民庆，王兴华，刘华东. 张璐医学全书［M］. 北京:中国中医药出版社，1999:619.