肘关节侧斜位片在诊断桡骨小头骨折中的应用

2013-04-13郑雪华

中国中西医结合影像学杂志 2013年1期

郑雪华

（江苏省无锡市滨湖区雪浪医院，江苏无锡214125）

由于桡骨小头特殊的解剖结构原因，常规肘关节正侧位X线片对部分桡骨小头骨折存在诊断盲区，容易导致相关的临床治疗缺失，给患者带来额外痛苦及引起不必要的医疗纠纷。现回顾性分析我院自2006年12月～2011年10月期间37例桡骨小头骨折的影像学及临床资料，旨在探讨肘关节侧斜位片在桡骨小头骨折中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组37例，其中男23例，女14例；年龄11～68岁，平均32.2岁。本组均为肘关节外伤患者，临床表现为肘部疼痛（主要以肘外侧局限性压痛为主）和肘关节运动功能障碍，尤以前臂旋转功能受限为著。

1.2 仪器与方法使用北京万东SC4－4型500 mA X线机，AGFA250型CR扫描仪，DRYSTAR5503照片打印机，曝光参数为55～60 k V，2～4 mAs。37例均摄患侧肘关节正侧位及侧斜位片，必要时加摄健侧肘关节对照位。肘关节常规正位：患者面向摄影台，前臂伸直，手掌向上，肩与肘关节相平。中心线对准肘关节中心，垂直于暗盒。肘关节侧位：患者于摄影台旁侧坐，肘部弯曲，约成直角。手掌面对患者，拇指向上，肩与肘关节相平。中心线经肘关节垂直于暗盒。IP：10 min×12 min，横放，焦肢距75 c m；必要时加摄对侧对照片。

肘关节侧斜位片：患者侧坐于摄影床头，肘部弯曲，约成直角，肩部与肘关节相平。中心线向肱骨侧倾斜35°～45°，经桡骨小头中心射入。IP：10 min×12 min，直放；焦肢距约75 c m。

1.3 评价标准所有图像均由2名主治医师以上职称的影像诊断医师分别阅片，意见一致时，确定诊断结果。诊断有分歧者，再加摄不同角度肘关节侧斜位片，再次分别阅片给出诊断意见；再有歧义者及临床症状显著而平片未见明显骨折征象患者行CT检查获得诊断结论。

2 结果

37例中，X线平片检查首次确诊骨折35例。肘关节常规正侧位检查首次诊断骨皮质断裂及骨小梁连续性中断23例，其中桡骨小头平台关节面骨折8例；桡骨小头骨旁皮质断裂伴骨断端嵌入11例；桡骨头骨小梁连续性中断4例。加摄肘关节侧斜位后，诊断骨皮质断裂及骨小梁连续性中断者35例（见图1，2），其中桡骨小头平台关节面骨折13例；桡骨小头骨旁骨质断裂16例；骨小梁连续性中断者6例。加摄肘关节侧斜位确诊的12例均为常规正侧位片未见骨折征象，但患者有明确压痛点和肘关节旋转受限症状。余2例X线平片检查未能首次诊断骨折，其中1例经CT检查诊断，另1例为2周后复查骨折部位出现骨痂反顾性诊断为骨折。

本组所有患者均给予保守制动治疗，6个月后临床复查未见异常体征，无功能障碍，X线复查骨折线消失。

3 讨论

3.1 桡骨小头骨折首次确诊的重要性常规肘关节正侧位片对部分桡骨小头骨折的诊断存在盲区，这一直困扰着基层医院的放射科医师和临床医师。被延误诊断的患者，得不到有效的治疗，甚至会进行无保护性上肢活动。在骨折未愈合的情况下过度活动不仅会影响骨骼的愈合，而且很可能会造成新的骨质伤害，若不能得到早期治疗，有些患者前臂旋转功能将永久性受到限制。

3.2 桡骨小头易骨折的解剖学因素肘关节由肱骨下端及尺桡骨上端复合构成，是人体比较复杂的复合关节之一。桡骨头与其颈、干并不排列在一条直线上，而是向桡侧偏心地与颈部相接，故桡骨头外侧1／3的骨小梁不与颈干部垂直，形成力学上的薄弱部。在跌倒外伤时，当外力致使桡骨肱骨小头撞击时，桡骨头外1／3缺乏抗衡力的作用，故该部骨折机会明显增多。在桡骨发生骨折、脱位后，其正常的对合关系已经有所改变。

3.3 肘关节侧斜位片的诊断优势本组37例中，肘关节常规正侧位片首次确诊23例，加摄侧斜位片后首次确诊35例，首次确诊率提高32.4%。肘关节侧斜位片可避开尺骨冠突、肱骨小头和桡骨小头之间的重叠，清楚显示桡骨小头、尺骨冠突、肱骨上头等结构及骨折范围和移位情况，弥补了常规正侧位片的不足，为临床骨折诊断提供了影像学基础。

3.4 肘关节侧斜位在投照方法中的优势肘关节标准正侧位拍摄时，要求患者肘关节伸直，肩、肘关节处于同一水平面［1］。在肘关节外伤时，患者经常因为疼痛而形成保护性强迫体位，肘关节不能伸直，致使肱骨下端与尺桡骨上端于正位片呈重叠显影，关节间隙呈假性狭窄。桡骨头关节平台面骨折时，关节软骨膜下充血水肿，患者呈半屈曲状态，关节间隙狭窄，病灶因重叠显影而未被检出。因此，有学者［2］认为：肘关节正侧位片常不能全面直观地显示关节面及骨折块移位的骨折情况。而肘关节侧斜位投照无需患者矫正体位，保持其原有屈曲状态即可。

在桡骨小头骨折时，由于周围关节囊充血、肿胀，大部分患者肘关节不能完全伸直，旋转功能减弱，这时摄肘关节近端尺桡关节前后位及正斜位片都比较困难，且患者常因疼痛而有轻微颤动，致使图像模糊而影响诊断的准确性［1］。肘关节侧斜位因适应患者的强迫体位而容易拍摄。

梁文华等［3］认为：肘关节侧斜位摄影球管向肱骨侧倾斜40°～45°角时较好地平衡了骨关节结构的显示与影像失真、重叠之间的关系，球管中心线经肱桡关节间隙射入。笔者认为，肘关节侧斜位选择球管旋转角度时，应根据患者的体位，并结合其年龄与体型。成年人球管倾斜角约30°～45°，儿童球管倾斜角度稍小，约25°～30°。球管呈35°投照即可以显示桡骨小头与尺骨冠状突完全分离，边缘清晰，桡骨小头略放大，骨小梁清晰显示；在40°～45°角时桡骨小头与尺骨冠突部分重叠，桡骨小头放大失真，骨小梁稍模糊。因此，在估计骨折范围时要计算影像放大率的问题。球管中心线的入射点应下移经桡骨小头中心射入，中心线入射点下移可以减少桡骨小头放大的失真度，使骨小梁显示更为清晰锐利。

3.5 2例漏诊原因分析本组2例X线平片检查未能首次作出诊断。1例为儿童青枝骨折，首次X线平片检查未见骨折征象，2周后因患儿仍有压痛及肘关节旋转功能受限等，复查见条带状骨痂形成，反顾性诊断为桡骨小头骨折。由于桡骨小头结构重叠，青枝骨折为部分骨皮质断裂及嵌入，在某固定角度投照时断裂骨皮质边缘未能与射线呈切线位投影，病灶被重叠投影，一般骨折线仅在X线束垂直于骨折线才清楚显示［4］。笔者反顾性阅片时发现患者侧位片肘前脂肪层影模糊。文献［5］报道脂肪垫征阳性提示有骨折存在。

另1例为成年肘外伤患者，肘关节正侧斜位均未见骨折征象，患者于外院行CT检查发现桡骨头下内侧缘骨皮质断裂。上尺桡关节因有环副韧带的包绕，致使尺骨冠突与桡骨小头内侧不能完全分离。桡骨小头内侧关节面很难与正位投照射线呈切线位，因此，桡骨小头侧缘病灶亦重叠于正常组织内未能显示。

3.6 避免桡骨骨折漏诊措施 ①尽量选择适合的体位。②密切结合临床，影像科诊断医师应亲自检查患者，注意其压痛点及其旋转功能的变化，当发现患者有临床症状改变时，尽管标准正侧位片未见阳性征象，也应及时加摄肘关节侧斜位片。本组12例在标准正侧位片无异常发现，检查发现患者肘关节功能明显受限，压痛点明显，故加摄侧斜位片而发现病灶。③加摄不同角度侧斜位片，可有效提高骨折确诊率。

综上所述，肘关节侧斜位片在桡小头骨折诊断中的作用非常重要。然而在实际工作中，肘关节侧斜位片的应用还不太普遍。在有CT检查设备的医院，桡骨小头骨折诊断并不困难，但在基层医院X线平片检查因其便捷、价格低廉仍为外伤患者的首选检查方法。为了使患者能得到及时有效的治疗，避免因转诊延误治疗或转运过程中出二次损伤，加摄肘关节侧斜位片、及时提高骨折诊断率，非常有必要。即使在有CT设备的医院，也应合理使用医疗资源，降低医疗成本，减少患者不必要的放射性损伤，在平片能达到诊断目的时，尽量不行CT检查。因此，应在更大范围内增加肘关节侧斜位投照的使用。