胰腺实性假乳头状瘤的CT表现

吴春华，谢道海

（1．江苏省苏州高新区人民医院放射科，江苏 苏州215129；2．苏州大学附属第一医院放射科，江苏 苏州215006）

胰腺实性假乳头状瘤（solid－pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP）是一种少见的良性或低度恶性肿瘤，常见于20～40岁妇女，临床症状不典型，多数患者肿瘤切除术后，预后明显好于胰腺癌［1］。SPTP的CT表现具有一定特征性，现收集2008年2月～2012年3月经手术病理证实的5例SPTP，对其CT表现进行观察分析，探讨CT的诊断价值，提高对SPTP影像学表现的认识。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组5例，其中男1例，女4例；年龄25～53岁，平均41岁。3例无意中发现上腹部肿物；1例表现为中上腹部隐痛不适、消瘦等；1例于体检时发现。3例查体可扪及上腹部包块，无明显压痛。实验室检查：血、尿淀粉酶、血糖及生化常规均正常，AFP、CEA和CA199在正常范围。

1．2 仪器与方法 使用Philips Brilliance 16层CT机。扫描参数为120kV，200mA，扫描时间0．8s，层厚5mm，螺距1．0，矩阵512×512。扫描前15min内口服清水或浓度为2%的碘水650～800ml。常规平扫后行3期增强扫描，经肘静脉由高压注射器注射非离子型对比剂碘海醇100ml（350mgI／ml），速率2．5～3ml／s，之后25s、65s、180s分别行动脉期、门静脉期和延迟期扫描。均在工作站上行冠状面和矢状面图像重建，重建层厚0．85mm。

2 结果

2例肿瘤位于胰腺体部，3例位于胰腺尾部；肿块体积较大，直径约4．3～12．0cm，平均约6．5cm；呈圆形或卵圆形，边缘光滑。CT平扫表现为囊实性混杂密度灶，3例病灶内见沙砾状钙化（见图1），其中，4例以实性成分为主，1例以囊性成分为主。注射对比剂后，实性病灶可见强化，呈不均匀逐渐强化，但整体强化程度比正常胰腺组织低，病灶囊性部分未见强化，5例病灶均可见强化的包膜，且包膜完整（见图2～4）。矢状位及冠状位图像重建显示病灶更加直观，肿块周围胰腺呈“杯口状”改变，并与病灶无明显分界（见图5，6）。5例均未见胰、胆管扩张及腹腔淋巴结肿大。

3 讨论

SPTP是一种少见的良性或低度恶性肿瘤，发病率仅占胰腺外分泌肿瘤的1%～2%［2］。由Frantz于1959年首次报道，之后有多个临床病理学名称，如胰腺乳头状囊性肿瘤、囊实性腺泡细胞瘤、胰腺乳头状上皮肿瘤、胰腺实性乳头状上皮性肿瘤等，为充分地描述其代表的肿瘤的主要特征，WHO于1996年正式将该病命名为“SPTP”。SPTP多数体积较大，呈圆形或椭圆形，为囊实性肿块，大多有完整的包膜，病理切片实性部分呈灰白或灰红色，可见坏死、囊性变及出血。镜下显示肿瘤细胞呈实片状和假乳头状排列，细胞形态一致，无明显异型性，特征性表现是假乳头区可见环绕纤维血管轴心的假乳头结构。

SPTP可发生于胰腺任何部位，以胰体和胰尾多见，文献统计［3］有明显的性别倾向，好发于20～40岁年轻妇女。本组2例位于胰腺体部，3例位于胰腺尾部，年龄最小25岁，最大的1例男性53岁。肿瘤体积较大，最小的直径4．3cm，最大直径12．0cm。SPTP临床症状不典型，主要是渐进性腹部肿块和腹痛，很少有梗阻性黄疸，本组仅1例表现为中上腹部隐痛、消瘦等，4例无明显不适，查体3例可扪及上腹部包块，压痛不明显，实验室检查未见明显异常。

CT平扫SPTP表现为囊实性混杂密度灶，病灶内可见沙砾状钙化，多有完整包膜。肿块实性部分在动脉期呈轻度不均匀强化，静脉期则强化更明显，肿块内囊性病灶显示清楚，表现为形态各异、大小不一的无强化坏死区，瘤周包膜可有强化，边缘清晰，延迟期实性部分持续强化，呈不均匀逐渐强化，具有增强扫描延迟强化的特点［4－5］。本组患者也表现为以上特点，肿瘤整体强化程度比正常胰腺组织低，均未见胰、胆管扩张及腹腔淋巴结肿大。有学者［6］研究发现，即使发生于胰头的较大肿块也不引起胆道系统或胰管扩张。

本病的治疗方法主要依靠手术，多数患者术后预后较好。肿瘤能否被完全切除主要取决于肿瘤部位、包膜是否完整、与周围界限是否清晰、有无侵犯邻近大血管或脏器等［7］。因此，判断肿瘤与周围组织器官的关系十分重要，矢状位及冠状位图像重建就是一种操作简单、效果很好的方法。MPR是用二维图像形式显示指定层面，能以肿块为中心进行任意层面的横轴位、矢状位及冠状位重建，从而提供可靠而细微的影像信息，有利于进一步了解肿块与周围大血管及毗邻脏器的解剖关系，为临床制定手术方案提供更多帮助。本组患者，我们采取5mm薄层扫描，0．85mm层厚重建图像，经 MPR后，肿块的位置、形态显示更加清楚，表现为肿块周围胰腺呈“杯口状”改变，胰腺紧贴或部分包裹肿块，并与病灶无明显分界；肿块周围的血管显示清楚，可见明显增粗、迂曲、受压等表现；强化后的瘤周包膜完整，呈细线状改变。

SPTP需与胰腺非功能性肿瘤、黏液性或浆液性囊腺瘤、囊腺癌及局部非胰腺来源的神经源性肿瘤、巨淋巴结增生症等鉴别。SPTP平扫表现为囊实性混杂密度灶，具有延迟强化的特点，非功能性胰岛细胞瘤平扫常为胰腺内等密度肿块，动脉期明显强化，之后强化逐渐减退。黏液性或浆液性囊腺瘤、囊腺癌好发于中老年女性，以多房状囊性改变为主，内部可见分隔及实性结节，其囊壁、间隔及实性结节均可见强化，囊腺癌常侵及周围血管和组织，胰管可有扩张。局部非胰腺来源的神经源性肿瘤多表现为密度均匀的软组织肿块，良性肿瘤边缘锐利，恶性肿瘤则边缘模糊并侵犯邻近结构，增强扫描可有不同程度的强化；巨淋巴结增生症边缘光滑，亦可有完整包膜，软组织肿块内裂隙样低密度及持续均匀强化是其影像学特征；两者均可见胰腺及邻近器官的受压、移位、变形。当肿瘤明显突破包膜并浸润胰腺实质、周围脏器、血管及神经鞘受累、淋巴结、肝脏转移等时，要高度考虑为恶性SPTP［8］。

图1 ～6 同一患者 图1 CT平扫，胰尾部见一卵圆形肿块，边界清楚，病灶密度不均匀，内见沙砾状钙化 图2 增强扫描动脉期，肿块实性部分轻度不均匀强化，胰管无扩张 图3 增强扫描静脉期，肿块内见多个大小不一、形态各异的囊性病灶，实性部分强化更明显，并见强化的包膜 图4 增强扫描延迟期，实性部分持续强化，但整体强化比正常胰腺组织低，囊性病灶无强化。肝左叶见一血管瘤 图5，6 矢状位及冠状位图像重建：病灶显示更加直观，肿块与周围血管及脏器的解剖关系显示清楚，胰腺尾部呈“杯口状”改变，并包裹部分病灶，无明显分界，明确定位病灶来源于胰尾部

［1］Lam KY，Lo CY，Fan ST．Pancreatic solid－cystic－papillary tumor：clinicopathologic features in eight patients from Hong Kong and review of the literature［J］．World J Surg，1999，23：1045－1050．

［2］Coleman KM，Doherty MC，Bigler SA．Solid－pseudopapillary tumor of the pancreas［J］．Radiographics，2003，23：1644－1648．

［3］Choi JY，Kim MJ，Kim JH，et al．Solid pseudopapillary tumor of the pancreas：typical and atypical manifestations［J］．AJR，2006，187：178－186．

［4］吴江，王中秋，朱虹，等 ．胰腺实性假乳头状瘤的影像学表现与鉴别诊断［J］．中国医学影像技术，2009，25（4）：642－645．

［5］缪飞，展颖，王晓颖，等 ．胰腺实性－假乳头状瘤的CT诊断和鉴别诊断［J］．中华放射学杂志，2003，37（5）：417－421．

［6］史讯，曾蒙苏，张志勇，等 ．胰腺实性假乳头状瘤CT表现与病理对照分析［J］．中国医学计算机成像杂志，2007，13（1）：37－41．

［7］张云利 ．胰腺实性假乳头状瘤诊治研究进展［J］．中国肿瘤，2008，17（3）：218－220．

［8］刘杰，党振平，肖榕 ．恶性胰腺实性假乳头状瘤CT影像学诊断分析［J］．医学影像学杂志，2010，20（8）：1 229－1 231．