3例胰腺神经内分泌肿瘤的CT误诊分析

谢国庆，杜明珊，张久权

（1．重庆綦江区中医院放射科，重庆401420；2．重庆西南医院放射科，重庆400038）

胰腺神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors of the pancreas，NETP）是一种临床少见的肿瘤，占胰腺肿瘤的比例不足5%［1］。相对于胰腺其他肿瘤，NETP进展缓慢，如能及时诊断和手术治疗，预后较其他的胰腺恶性肿瘤好［2］，但由于其临床表现的复杂多样，大多数患者均有误诊、误治的病史。现收集重庆西南医院自2010年5月～2011年10月影像学检查误诊为胰腺癌和胰腺囊腺瘤、后经手术和病理证实为NETP 3例，对其临床资料进行回顾性分析，以期为今后的诊治积累经验。

1 临床资料

病例1：女，65岁，2007年无明显诱因感上腹部隐痛，以上腹部偏左为主，呈阵发性，偶向背部放射，无皮肤巩膜黄染。CT表现：胰尾局限性肿大，见等密度直径2．5cm结节，内有高密度斑点状钙化影，CT值约52HU，与周围组织结构分界清楚，主胰管及胆道系统未见扩张，增强扫描后病变强化程度低于胰腺，以致轮廓更加清楚，且病变呈轻微缓慢强化，与脾动静脉关系密切，但未见侵犯征象（见图1～3），考虑：实性假乳头状瘤，乳头状瘤或囊腺瘤不能除外。术后解剖标本见胰腺尾部实质内有大小约3cm×2cm大枣样、质硬、切面灰白实质性包块。镜检：瘤细胞呈多角形或立方状，胞浆丰富，淡染，核圆形、卵圆形，深染，轻度异形，细胞排列呈筛状、条索状或腺管样。免疫组化染色：CK（－），CK7（－），α－AT（＋），Ki67 阳 性 细 胞数 ＜5%，Syn（＋），CgA（＋），Vim（－），CD10（－），CD56（＋＋），PR 灶性（＋），βcate胞浆（＋），CD34（－）。病理诊断：（胰腺）神经内分泌肿瘤。

病例2：女，73岁，自诉1个月前无诱因腰背部酸胀不适，症状以夜间睡眠时为重，无腹痛、发热及恶心呕吐，无皮肤巩膜黄染。CT表现：平扫胰头区可见等密度肿块影，病变内密度欠均，CT值约33HU，病变边界欠清，与十二指肠水平段关系密切，主胰管及胆道系统无扩张，增强扫描后病变强化程度低于胰腺，呈轻度缓慢强化，病变与肠系膜上动静脉、腹主动脉关系较近。考虑：胰头癌可能性大（见图4～6）。术中探查胰头触及一约5cm×4cm×3cm肿块，质硬，活动度可。镜检：瘤细胞体积较小，胞浆较少，核圆形、卵圆形、短梭形，有异形性，可见核分裂，细胞排列呈巢状，另见部分导管上皮异型增生。免疫组化染色：CK7弱（＋），CD56灶性（＋），Syn（＋＋），CgA（－），Ki67阳性细胞数30%，CD10（－），E－cad（＋），β－cate胞浆（＋），α－AT（＋）。术后病理诊断：胰腺神经内分泌癌合并高分化管状腺癌。

病例3：男，61岁，2006年9月诱因不明出现呕血、黑便，伴头晕，无腹痛腹泻，当地医院诊断为“食管静脉曲张出血”，对症治疗后好转。2006年11月25日，上腹部疼痛，外院CT检查示胰尾体积增大，密度不均，考虑感染性病变可能大，未系统就医，患者期间均无皮肤巩膜黄染。2010年12月7日再次腹痛，入院后CT检查：平扫脾大，近脾门区脾内见不规则低密度影，大小约3．0cm×4．5cm，其内密度不均，可见斑点状高密度影，病变与胰尾关系密切，分界不清，主胰管及胆道系统无扩张，增强扫描后病变边缘不均匀强化，其内见分隔样强化影，病变与脾动静脉关系密切，且脾静脉远段变细，轮廓欠规则，近段稍增粗，脾下极还可见局灶性梗死灶，CTA提示脾动脉增粗，脾门区较多迂曲、增粗的静脉血管影，食管静脉丛、胃左静脉及胃网膜右静脉曲张，脾中下极动静脉稀少缺乏。考虑：胰腺癌侵犯脾脏可能性大（见图7～10）。术中探查胰尾部可见一大小约3cm×2．5cm×2cm肿块，质硬，与脾门粘连。镜检：瘤细胞体积较小，核圆形、卵圆形、短梭形胞浆较少，有异形，可见核分裂，细胞排列呈巢状、条索状。免疫组化染色：CK（＋），Syn（＋），Ki67阳性细胞数＜5%，Vim（＋），CD10（－），CD56（＋），β－cate胞浆（－）。术后病理诊断：（胰腺）神经内分泌癌累及脾脏。

2 讨论

2．1 误诊原因 由于本病临床表现多样，对其缺乏足够的认识，且3例均无明显异常激素分泌的临床症状，而使诊断相对较难。回顾分析其CT表现，3例均以肿块为直接征象，肿块大小在2～5cm，2例肿块呈等密度，1例呈不均匀低密度，2例肿块边界不清，1例边界清楚，1例肿块见分叶，增强扫描后2例呈轻度缓慢均匀强化，1例边缘不规则强化，且强化不均，但3例强化程度均低于胰腺实质，均无胰管和胆管扩张。文献报道［2］，无功能性NETP通常体积较大，多发生于胰体、尾部，易囊变、出血、坏死、钙化，大部分病变边界较清楚，强化明显，且常高于正常胰腺，而本组3例肿块相对较小，增强扫描后病变强化程度均低于胰腺，且1例发生在胰头区。

2．2 肿瘤起源和分类 NETP起源于胰岛细胞，临床上较少见，占胰腺肿瘤发病率的0．1%～0．3%［3］。根据其是否伴随激素相关的临床特征而划分为：功能性NETP，按分泌激素不同可分为胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤、血管活性肠肽瘤等，患者常伴有神经内分泌功能紊乱的表现；非功能性NETP，由于肿瘤分泌的激素量少、分泌无功能性激素、分泌的激素释放障碍等原因，这一类肿瘤往往不伴有神经内分泌功能紊乱的临床表现。

2．3 临床特点 功能性NETP由于具有神经内分泌功能，临床常有神经内分泌功能紊乱症状，所以就诊时一般肿瘤较小，因分泌的激素不同而症状不同［4］。功能性胰岛素瘤，临床上多见于青壮年，以低血糖综合征表现为其主要临床特征；胃泌素瘤，临床表现为难治性消化性溃疡等症候群；血管活性肠肽瘤，临床表现为Verner－Morrison综合征，水样腹泻为特征性表现，而水泻、低钾和无胃酸合称为VIP瘤三联征；胰高血糖素瘤，临床表现以坏死性游走性红斑为特征表现，其中皮炎、糖尿病、腹泻、深静脉血栓等被称为4D综合征；生长抑素瘤，临床可表现为糖尿病、胆结石、脂肪泻、贫血等。非功能性NETP，临床上不出现类癌综合征［5］，瘤体一般较大，血供丰富，临床特点主要由肿瘤的生长和胰腺周围浸润及远处转移决定，多出现腹部肿块伴腹痛和邻近组织器官受压症状，如腹痛、纳差、消瘦、黄疸等。本组3例均无功能性内分泌症状，2例感上腹部不适、隐痛，偶向背部放射，1例感腰背部酸胀、疼痛，1例不明原因消瘦。

2．4 CT表现 功能性NETP平扫，胰腺外形可无明显变化，亦可为外向生长，密度与正常实质相同或稍高，肿瘤一般体积较小，甚至不超过1cm，多呈实性；增强扫描后常表现为境界清晰的强化结节，多在动脉期显示，强化程度高于正常胰腺，门脉期强化程度与胰腺相同；如果胰腺病灶上出现钙化灶高度提示恶性可能；血管重建可直接观察到瘤体的供血动脉，偶可见引流静脉。无功能性NETP体积可较大，生长缓慢，多发生于胰体、尾部，易囊变、出血、坏死、钙化，大部分病变边界较清楚，增强扫描后与功能性NETP相似，亦强化明显，且常高于正常胰腺。

2．5 NETP的鉴别诊断 本病应与胰腺癌、胰腺囊性瘤和囊腺癌、胰腺实性－假乳头状瘤、胰腺导管内乳头状黏液瘤、胰腺囊肿及腹膜后神经内分泌肿瘤相鉴别：①胰腺癌，胰头多见，多呈等、低混杂密度，多数境界不清，绝大多数乏血供，其实质部分强化程度通常低于胰实质，这些特点与NETP不同；②胰腺囊性瘤、囊腺癌，均以囊性成分为主，可见壁结节，囊腺癌有时与囊实性NETP平扫时不易鉴别，但其强化程度低于NETP，可区分；③胰腺实性－假乳头状瘤，多为囊实性肿块，有完整包膜，钙化较常见，动脉期通常仅轻度强化，门静脉期或延迟期强化更明显，但其强化程度始终低于胰实质，可作鉴别诊断；④胰腺导管内乳头状黏液瘤，通常由多个小囊性病变组成，呈分叶状，之间见分隔，可伴有主胰管或分支胰管扩张，MRCP可清晰地显示病变与胰管相通，而囊性NETP多呈单一大囊，病灶内无分隔，边缘光滑；⑤胰腺囊肿，一般呈类圆形，囊壁薄、光滑，真性囊肿多伴肝、肾囊肿，假性囊肿多有胰腺炎或外伤史，不难与囊性NETP鉴别；⑥腹膜后神经内分泌肿瘤，如副神经节瘤、嗜铬细胞瘤等，通常也呈囊实性，境界清楚，实性成分强化显著，定位鉴别一般不难。

综上所述，NETP由于临床少见，且CT表现缺乏特异性，术前极难与其他胰腺占位性病变鉴别，而术后组织病理学检查是其确诊主要途径。本组在术前也未能作出诊断。因此，我们需对其影像学特征应进一步探究，总结出更多具有特异性的征象，以提高其诊断准确率。

图1 ～3 同一患者 图1 CT平扫胰尾可见直径约2．5cm等密度结节状影，其内见点状钙化影 图2 动脉期病灶强化程度低于胰腺实质 图3 静脉期病变强化程度缓慢增高 图4～6 同一患者 图4 CT平扫胰头区可见等密度肿块，病变边缘欠清 图5 动脉期病变强化程度低于胰腺实质，边界逐渐变清 图6 静脉期病变强化程度缓慢增高，与腹主动脉、肠系膜上动静脉关系密切 图7～10 同一患者 图7 平扫近脾门区脾内不规则低密度影，密度不均，病变与胰尾关系密切，分界不清，脾大 图8 动脉期，病灶边缘不均匀强化 图9门脉期，病灶边界更加清楚，病灶中心密度相对降低 图10 平衡期，病灶强化有所降低，边界清楚，可清晰显示中心分隔及与脾动静脉的关系

［1］Saleh HA，Masood S，Khatib G，et al．Percutaneuous and intraoperative aspiration biopsy cytology of pancreatic neuroendocrine tumors：cytomorphologic study with an immunocytochemical contribution［J］．Acta Cytol，1996，40：182－190．

［2］Marcos HB，Libutti SK，Alexander HR，et al．Neuroendocrine tumors of the pancreas in von Hippel－Lindau disease：spectrum of appearances at CT and MR imaging with histologic comparison［J］．Radiology，2002，225：751－758．

［3］Helpap B，Köllermann J．Immunohistochemical analysis of the proliferative activity of neuroendocrine tumors from various organs．Are there indications for a neuroendocrine tumor－carcinoma sequence［J］．Virchows Arch，2001，438：86－91．

［4］金征宇 ．多层螺旋CT影像诊断学［M］．上海：上海科学技术文献出版社，2009：350．

［5］Closset J，Delhaye M，Sperduto N，et al．Nonfunctioning neuroendocrine tumors of the pancreas：clinical presentation of patients［J］．Hepatogastroenterology，1996，43：1640－1644．