叙事疗法在医务社工介入精神疾患中的应用初探——以武汉市某三甲医院为例①<br/>

叙事疗法在医务社工介入精神疾患中的应用初探——以武汉市某三甲医院为例①

2013-04-11祝平燕万莉莉

社会工作 2013年1期

祝平燕万莉莉

一、引言

（一）研究缘起

随着社会环境的急剧变化和社会压力的增加，有很多病患由于不能接受疾病带来的生理缺陷而变得抑郁，甚至出现精神疾病，也有的患者因为精神问题而做出越轨行为，从而导致生理创伤等等，所有的这些情况都需要医务社会工作者对其进行干预。医务社会工作作为社会工作的内容之一，其作用显得越来越重要，但它的发展仍处于萌芽阶段，其理论基础、价值观、伦理观及方法面临新的挑战。笔者通过阅读文献及社会工作实践，在个案介入中大胆地尝试，将叙事疗法这一后现代心理学方法应用到医务社会工作中，通过观察证实了这种方法可以有效地解决医院住院患者因生理病痛导致的心理障碍。叙事疗法大多数是应用于青少年社会工作和家庭社会工作，将叙事疗法应用到医务社会工作中在国内尚属少见。笔者希望通过自己的探索性研究，尝试将叙事疗法应用到医务社会工作探索中，以期推动社会工作实务更快的发展。

（二）理论基础及分析框架

本研究主要以标签理论、符号互动论和自我效能理论、社会建构论等为理论支持，通过这些理论，指导叙事疗法介入住院期间的患者，旨在解除患者由于生理疾病所导致的心理困扰，或者是由于心理或精神的压力所导致的生理创伤。

这四个理论分别是指导叙事疗法介入的三个大的步骤，即聚焦于案主的生活叙事、将案主与问题分离和重新建构积极的叙事。具体研究思路如下：

1.案主过往生活的消极叙事——标签理论

应用叙事疗法将案主去标签化，使其脱离他人的眼光和评价。叙事治疗就是通过标签理论的指导，将注意力放在对案主生活的评估以及怎么样改变案主对自己生活的叙事。尤其是案主生活中曾经经历的对案主造成伤害的消极往事，这种往事一旦发生，案主就会觉得被贴上病态标签，而对此时的自身状况不接受，认为在别人看来自己是有问题的，从而生活越来越消极。叙事疗法的去标签化，就是通过工作者对案主的积极引导，使案主抓住生活中正面的生活经历。往往工作者与案主交流的时候，会发现一些隐喻，这些隐喻恰恰是问题的关键，比如案主对于别人的看法的态度，他对自身的认可情况等等。这些都是在标签理论的指导下完成的，当工作者真正的抓住了案主生活中被标签的内容，也就能有的放矢，彻底的理解案主的生活，从而为其建构新的叙事。

2.问题的外化——符号互动论

在符号互动论的指导下，笔者揭示出，案主的行为都是自身对外界非语言符号的判断，这种符号是可以有双面意义的。笔者希望通过叙事疗法使案主接受现实生活中积极的正面的符号。叙事治疗的核心是：问题与人是分离的。表达得更直白简洁一点就是：问题是问题，人是人，问题的出现不是由人引起的（郑杭生，2004）。工作者在这个核心思想指导下，可以帮助案主回忆更多具有积极经验的生活画面，看到正面的生活符号，并且通过人与人之间的符号互动，让案主更深刻地了解自我，发现自己的抗逆力。这样，案主就可以忘记原来的负面的符号意义。

3.案主积极叙事的建构——自我效能理论

自我效能理论和社会建构隐喻都适用于指导叙事疗法中的第三个阶段，即重新建构案主的积极叙事。在关注案主生活中的叙事和将案主与其问题分离之后，剩下的就是要找出案主过往生活中积极的正面的叙事，在排除问题之后，给案主树立信心，增强案主的自我效能，使案主对生活更有信心，能够对自己的生活及能力给予正面的预期（郭本宇，2008）在此过程中，案主就会体会到生活中能够影响他们的权利机制是什么。这时，工作者需要引导和鼓励案主对生活中失意的经历给予积极的回应，克服生活中的消极叙事。当案主的消极叙事被赋予积极的意义，一个新的生活叙事由此被建构。

二、叙事疗法介入医务社会工作案例分析

（一）背景资料

武汉某三甲医院，骨科三病区，5病室13病床，小X，22岁，由于患有精神分裂症而跳楼，自杀未遂，造成案主腿部和腰部重伤。案主的精神分裂症是得到医生确诊的，但不是很严重，主要表现在案主异常兴奋，经常会自言自语，且有时会出现幻觉。

目前，案主已经做过手术，效果良好，卧床休养中。案主的精神状态很好，依然是异常兴奋，见到人很健谈。当没人在他身边时，便会出现自语现象。案主很清楚自己的病情，告诉别人说自己是精神病，自己与别人是不一样的，不能上学。案主的积极之处是，他虽受精神分裂症困扰，但还在努力寻找能够让自己摆脱这种困境的途径。

（二）案主过往生活经历

患者家中有5口人，其父母都是农村人，在家乡开店，还有两个哥哥，大哥今年28岁，但是还没结婚，二哥在某大学读研究生二年级。案主是由于跳楼导致的腰部摔伤，他有大概两年的抑郁症病史，一直在服药。案主跳楼是在2012年2月22日，他在2月20日的时候，曾用斧子将其大哥砍伤，21日大睡了一天，22日就自己跳了楼。由于是从三楼跳下来，所以伤的只是腰部，没有生命危险。案主父亲没来陪他，是母亲一直伺伴左右。案主的母亲很瘦，很辛苦，案主的病情也让其母亲很伤心，很苦恼。家里人还不知道案主已经患了精神疾病，只是大概两年前才从案主口中无意听到他说自己有精神病，当时其母亲根本不相信是真的，但是确实有很多不正常的地方，比如案主经常独自一个人说话，并且常常大声笑，说的话也很不着边际。案主母亲很担心他的状况，由于精神上的问题一直没有好转，还曾经将其送到某市的精神病院，并且服过药物，可是一直没有好转。

（三）采取一个合作性的、共同书写故事的立场

第一次遇到案主，是在一次调查问卷中，当时案主还没有做手术，但精神状态一直很好，让人根本意识不到他是患有精神分裂症的人。案主给人感觉很阳光、很健谈，也很容易接触，并且愿意帮助别人。第二次见到案主时，他已经完成手术，精神状态依旧很好。当时没有聊太多的东西，只是说说学习和生活。在聊天过程中，案主向工作者透露他有精神病的信息，当时给人的感觉是不可信的。后面的观察结果显示，案主不介意别人对他怎么称呼，但很想找办法摆脱现在的精神压力。因为案主认为，精神病是什么都不能做的，他与常人不同，他要摆脱这种非常人化的生活状态。因此从一开始，案主对工作者就不排斥，是一种很合作的、并寄予期望的态度。

（四）经由故事的外在化而实现个人与问题的分离

在一次交流中，案主表现的非常慌张和对正常人生活的极度渴望。通过聊天得知，案主曾经是很乖，学习上进，又孝顺父母。可是在高三的时候发生了一件事情，使得案主在精神上饱受压力，最终导致精神分裂症。

工作者：是什么事情导致你有那么大的精神压力呢，能说给我听听吗？

小X：高二的时候，由于身体原因，我经常咳嗽。在紧张的学习环境中，我的咳嗽声音显得很大。我怕会影响其他同学的学习就不敢咳嗽。这件事就成为我每天上课最害怕的事情，久而久之我的精力都被这件事吸引了，学习成绩下降。

工作者：就是这一件事使你备受精神压力吗？还有其他的事情吗？

小X：当时还有一件事情是最让我想不通的，我想也是直接导致我患病的原因。就是父母非要逼着我降级复习，我不想降级，我觉得我可以跟得上，可是父母就是逼我降级。降级到新的班级之后，我很不适应，觉得一点自尊都没有，为什么别人能够继续读高三而我却还要再读一个高二，我想不通。

工作者：你觉得你的同学是怎么样看待你的？

小X：他们都会在背后说我是降级生，说我是由于很多原因不能继续跟读。

工作者：那你觉得到底是不是真的由于你在哪方面不行才降级的呢？

小X：他们说久了，我自然就觉得自己肯定是不行的，不能跟读就是有原因的，但是原因在哪里我也不知道，我就是想不通。

工作者：你每天可以对别人承认你自己是精神病，那你觉得你真的就是精神病吗？

小X：是的，我是精神病。大家都这么认为，我自己也这样认为，因为我不能再像以前一样做正常的事了。

工作者：看得出来，你这样勇敢地承认你是精神病，并不是你真的病了，而是在寻找一种能够有效解决的办法。

小X：是的，我现在这样很痛苦。

工作者：给你分享一个故事，从前一个小孩子经常尿裤子，这件事情让小孩子很难为情，使得小孩子后来没有办法正常上学。后来一个老师告诉他，其实尿裤子的不是你，下次再想尿裤子的时候，你就想办法阻止它，否则你的裤子又湿了，结果老师的话果然好使，当小孩子再想尿裤子的时候，他的意念就告诉自己要阻止它，所以就再不尿了。听完这个故事你是什么感受？

小X：尿裤子不是小孩子的问题。

工作者：答对了。是的，就像你所说的尿裤子不是小孩子的问题，他是外界环境给小孩子施加的压力。你也如此，精神病不是你身上的问题，他是外界环境强加给你的东西，你要用内心的信念去抵抗这种东西的侵袭。

（五）寻找独特结果

在案主的过往生活中，一定会有一些经历是让他觉得是成功的，只不过这些经历在危险源面前被忽视了。所以帮助案主回忆生活中的积极经历，寻找独特的结果这一环节非常重要。

工作者：上次和你聊天之后给你留的问题想了吗？有没有想到在你生活中什么是最值得你骄傲的？

小X：我仔细想了想，我感觉就是我的记忆力很好。

工作者：其实我还没来得及和你说，这几天在我们的交流中我就发现了这一点，你的记忆力的确很强。据我观察一般情况下和你说一次的事情你都能够记得很清楚。

小X：好像是这样的，没有刻意留意过。

工作者：那你是通过什么事情说自己的记忆力很强的呢？具体的表现有哪些呢？

小X：上学的时候很喜欢读书，书里面的一些数字是我很感兴趣的地方，每次读完之后，头脑里都会闪现那些数字。在一次的历史课堂上，老师提问一些年份和历史事件，当时是我回答的，结果都回答对了。老师对我很肯定，在班级表扬了我，同学们也有的投来赞许的目光。

工作者：那你觉得这算是你的优点吗？

小X：应该算是吧，还真没想过自己还有什么优点。一直以来都觉得自己什么也做不了。也有好久没读过书了，没有精力去读。

工作者：没关系的，你可要尝试一下，去读读看，特别是看一些有数字记载的资料，看完后，下次告诉我。

（六）对于现实叙事的重新建构

将独特结果与过去和现在的其他事件联系一起，从而形成一个关于自我的新的叙事是案主能够提高自我效能的重要环节。小X已经知道了自己精神病的问题并不在于他个人，而是受外界环境的影响，是一种强加的外界因素。而通过对小X生活叙事的回忆，使他找到了自己的优点所在，因此在这个时候，通过案主的优点来摒弃自身的问题，从而非常需要给案主建构积极的叙事。

工作者：上一次和你聊到你的超强的记忆力，有没有按照我说的去读书啊？

小X：有的，是有读书的，但是……（吞吞吐吐，很不自信）

工作者：没关系，只要你能开始读书了，这就是进步。我很为你高兴，跨出了这关键的一步。你现在的感觉是怎么样的呢？

小X：感觉自己轻松了很多，可以稍微做一些平常做的事了。

工作者：能否告诉我为什么你会对数字这样敏感？或者说你是怎么样锻炼你的记忆力的？

小X：小的时候就对数字特别的感兴趣，喜欢摆弄扑克牌，每次妈妈把扑克牌排好，然后让我看，之后又马上背过去，让我分别说出都是什么数字，应该就是从那个时候开始对数字有了敏感度，也是从那个时候起，开始锻炼了自己的记忆力。

工作者：其实超强的记忆力并不是每个人都有的，每天和你聊天听到你把我们实习同学的姓名、家庭住址等都说的那么准确，我就发现你的记忆力真的是很强。这是一个很宝贵的能力，是别人羡慕不来的。其实你一直都没发现自己的优点，一方面是因为你的主要思维都被其他人给你的标签所控制了，你就认为你是精神病，是一无是处的病人，从而忽视了你生活中的很多闪光点。

小X：听你这么一说，好像是这么回事。也许我生活中真的有很多我还没有发现的优点。

工作者：优点肯定是有的，关键是你怎么去看和对待。人与人之间的沟通靠语言和非语言的行为这样的符号进行互动和传递信息的，因此你要多关注人们之间的符号互动，并多看到事物发展的积极的一面，多看到自己的优点，这样才能使你更有生活的信心和勇气。

（七）邀请重要他人见证新的自我叙事

在每天的谈话中，还有一位远远的观察者，这就是患者的妈妈，她一直陪护在患者身边，期待患者的转变。在对患者的介入结束之前，工作者还特意把患者的妈妈加入到我们的谈话中来，希望可以通过患者妈妈的参与，来见证案主的新的自我叙事。

工作者：请问您看到小X的变化了吗？

小X妈妈：看到了，确实有所改观。

工作者：那他的变化都体现在哪些方面呢？

小X妈妈：他之前什么都不做，就只是躺着望着天花板，没事的时候自言自语，我总觉得他那样的精神涣散也是因为没有事情做导致的。现在他会主动地看看电视，经常要求读书，而且会在读书之后给我讲书里的内容，由于带有数字上的东西，每次都不用看就给我说很多，反正我是一点记不住。他现在越来越认可自己这方面的优点了，也知道去利用这些优点。

工作者：谢谢您的评价。小X的变化有您的见证，他会更加相信这是真的，他也会更加愿意用这样积极的方式去生活，并且不断地挖掘其自身其他的优点的。

三、叙事疗法在医务社会工作中的应用评价

（一）叙事疗法介入医务社工实务的优势

叙事疗法现已被众多社会工作者所接受和运用，适合社会工作介入中遇到的各种心理问题。笔者通过学习和研究，体会到叙事疗法作为一种社会工作介入方法，在医务社会工作的介入中有以下优势：

首先，将叙事疗法应用于医务社会工作，具有创新性。因为叙事本身就是叙述、讲故事，这种实务技巧是以语言为基础的，其本质就是把人生经验与生活意义一段一段地拼接，形成故事，体验人们的生活，并通过述说的方式传示给他人，从而达到治疗的效果。“叙述”这一概念本身暗含着许多方面的因素，包括阐释、神秘、复杂的时间性和重复性等。这不能不说它有极大的创造性。

就医务社工介入而言，案主由于生理病痛导致心理问题的出现，抑或是由于早期心理疾病的潜在影响，导致后来患者的不理智造成身体创伤（刘继同，2008）。所有问题无不来源于生活，叙事疗法用叙说的方式将案主的问题还原到原来的生活，并寻找案主所经历生活中的主观能动性，为患者开启生活故事的新空间。叙事治疗的治疗理念及方式总能让人很容易接受与适应，既耳目一新又习以为常。医务社会工作者在接到患者的求助时，并不是要对患者说出其问题的真实原因，而是要患者回忆自己生活中的积极事件，看到自己的效能，并引导患者能够对自己的生活有一个新的定义，从而建立起新的叙事。当案主能够接受新的生活叙事时，之前所受到的主流思想的宰制就变得不那么有地位了。

其次，叙事治疗在医务社会工作介入时，方式简单，实施起来效果显著，实用性很强。该方法的核心原则是将人与问题分离，且不直接针对案主的问题，把问题看成是受社会上的主流叙述这个现实宰制的，不多关注问题表现的症状，更不讨论造成问题的真正原因，这样一来，患者就会自己感觉到问题不在于他本身，因而患者自身的压力也会减轻。在医务社工的介入过程中，社会工作者引导案主多看到生活中积极的事件，使其自身的问题能够朝着可以改变的方向延伸，强调案主的自我效能，尊重其价值观，也在某种程度上给患者带来身体康复的信心，从而改变患者曾经的负面生活意义，进而将问题解决。

再次，叙事治疗在医务社会工作的介入中是以语言为主要沟通媒介的，因此，重视谈话的内容及其技巧。语言的灵活性使工作者与案主之间的对话能够充满探索新话题的机会，在介入时工作者可以把案主问题的生活经验和行为变化引导并协调出新的意义。在医务社工介入中，以聊天的方式得知案主过往的生活故事，会使案主更容易接受，很快放下戒备进入状态。且在这个过程中语言的引导会让案主觉得轻松，更容易表露自己的问题。这是一种言语交流、一种叙述性的工作与一种语言的艺术。

最后，将叙事疗法应用在医务社工介入中，为这一门学科和专业引入更多理论和技巧。叙事治疗作为一种后现代主义心理治疗理论与技术，是在精神分析、人本主义治疗、行为主义心理学及认知理论之后，诞生出的一种全新的更适用于现实问题介入的治疗方法。

（二）叙事疗法在医务社工实务介入中的局限

笔者通过研究发现，叙事治疗在医务社会工作中的应用，颠覆了传统的以工作者为主的谈话介入模式，取而代之的是以建构主义为核心思想的新介入模式，尤其是工作者尊重案主并将其看作是自身问题的专家，这一点为确立合作关系奠定基础。然而，叙事治疗在应用中仍存在不足。

第一，叙事疗法在应用到医务社会工作时，所遇到的个案是有差别的，他们的年龄层次、文化水平都有所不同，因此叙事疗法仅在某些具体案例的介入中有效，并不适合所有人群，并随着案主的差异而所不同。在医务社会工作中，案主的差异性特别大，因为每个人面临的创伤都是不同方面、不同等级的，例如一个由于精神压力过大而跳楼自杀导致残疾的人，或者一个由于患上产前忧郁症而无意识伤害自己的人，抑或是一个高位截瘫而变得郁郁寡欢的人，他们面对问题的能力是不同的，每个人的思想更是独一无二的，这给学习者和应用者带来很大的困扰，需要更多的领悟能力。

第二，叙事治疗在医务社会工作介入中应用时，更容易使案主将社工看作是救命稻草，惟一的希望，从而夸大社工的职能，将社工看作是权威。在医院住院的患者，他们经历的痛苦可想而知，当身体创伤导致心理疾病时，就更加渴望有人能帮助他们。虽然叙事疗法的原则是尊重案主，将案主看作是自己问题的救世主，但在精神上案主还是依赖社工的。

第三，叙事治疗在医务社会工作的介入中，似乎仍是仅以个体和其家庭为研究对象，对宏观实践关注甚少。Cooper和Lesser的表述是中肯的，“同样重要的是我们不能否认案主生活的严酷现实，我们必须帮助他们在充满问题的故事线索中找到他们所忽视的应付难题的力量和能力，以及与存在着的严酷现实抗争的能力”（Cooper&Lesser，2005）。