台大医院关于小儿体外膜肺氧合时的营养支持经验

郑怡惠

·专家论坛·

台大医院关于小儿体外膜肺氧合时的营养支持经验

郑怡惠

小儿；体外膜肺氧合；营养支持

台大医院积多年体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）生命支持时有关小儿营养方面的经验愿与同仁分享如下：

1 儿科患者营养需求

儿科患者年龄包括0～16岁，身高及体重的悬殊及营养需求差异非常大（表1），其中早产儿的精算需求复杂，且0～1岁的孩童成长速度快，需要成分多，而基本营养素包括糖、脂肪、蛋白质及水分成反比例的减少，而其中特殊之处乃是除了基本需要量之外，还必须将“成长”需要的营养比例计算进去。计算公式有许多种类，本院常使用的公式如下：

1.1 Harris Benedict Equation（HBE） 计算基础热量消耗量（BEE），所得BEE大约相当于休息时热量消耗量（REE）。

单位：BEE（kcal），BW（kg），BH（cm），Age（岁）

除了公式计算之外，还需要有整体的营养评估；其项目包括：①医疗史：包括患者的知识，准备食物的经济能力，疾病本身的情况，体重的变化，食物过敏的情形以及目前正在服用的药物等，都是医疗同仁必须先行评估和了解的部分。评估的部分包括：身高、体重、上臂中段周长（mid upper arm circumference，MUAC）及该年龄发育状况等。②血液检验：血液生化项目等检查报告的判读为第二部分评估的重点。

儿科重症患者需要ECMO生命支持有二大类，即肺部和心脏衰竭的支持。造成呼吸衰竭的情形包括：吸入胎便肺炎症候群、呼吸窘迫综合征、先天性膈疝、新生儿持续性肺高压等。而心脏衰竭急需ECMO支持的情况如：心脏手术后无法脱离心肺机、扩张型心肌病变、急性心肌炎、心脏移植术后、低心输出量综合征和心脏手术后的肺高压急症。这类重症病患通常处于极度病危，除了需要维持生命体征的稳定之外，还需要维持各种仪器管路的正常功能，除常规的监护治疗外，营养的照顾及给予，更是一个不可忽视的重要项目。对于新生儿及婴儿患者入住ICU后，为预防低血糖的发生可先给予台大1号液（Taita No.1）和50%葡萄糖2 amps静脉滴定，2～8 ml/（kg·h）。1～3岁给予Taita No.2，大于4岁可给予Taita No.5。还有一些制剂（内含醣类和胺基酸）可直接提供给患者使用。见表1。

若患者使用全静脉营养支持治疗，可参考表2，每日的蛋白质、脂肪的需要量见表3和表4，给予营养素及比例。在某些的情况时热量需要增加见表5。

2 全静脉营养支持

为了给予适当的营养比例和便于无菌操作，本院药局提供不同剂型静脉营养配方以便于临床选择使用。在了解有这么多的方法及营养制剂的种类之后，决定使用全胃肠外营养（TPN）的时机也是极其重要；当患儿生命征象不稳定已经超过3 d，除了一般的水分和必要的强心剂、镇静剂之外，必须开始考虑给予全静脉营养治疗。通常从少量开始，2～3 d达到预定总量，给药过程中仍需监测血糖及体液电解质的变化。在TPN使用的同时，仍应评估是否有肠道营养支持的空间，试着给予肠道进食。当肠道进食量已大于目标热量的一半时，可以开始减少TPN的总量，于1～2 d左右停用TPN。如果肠道进食不佳或不足，就必须再继续维持TPN。在开始恢复进食的过程中，患者应接受基本的营养监测，以了解其营养状况，并注意避免发生过度灌食（overfeeding）或再进食综合征（refeeding syndrome）。

用于监测营养状况的指标通常一周测量一次，见表6。

表1 静脉营养制剂及成分

表2 儿科各年龄段营养素需要量和容许量

表3 不同状况下的各年龄段每日蛋白质需要量（g/kg）

表4 脂肪之每日需要量

表5 特殊状况时的热量增加

3 肠道营养支持

当病患的生命征象趋于稳定，考虑肠道进食前，有几个因素必须再一次评估和解决：

3.1 水肿消退 当病患全身性水肿，肠道势必也是处于水肿及循环不良的状态，临床照护时也应积极解决病患水肿的情形，以利肠道营养的建立。

3.2 镇静和肌肉松弛剂 病患较稳定后，止痛镇静剂的浓度应逐渐减少，特别是肌肉松弛剂，否则易使肠蠕动不良或吸收变慢。

3.3 肠鸣音增加 每班确实评估肠音的变化和进展，逐渐好转时，即可增加进食的量。

3.4 外科手术、胃肠道无活动性出血 确定患儿已无外科伤口或肠胃道的出血，再开始灌食，否则频繁的处置介入或输血，都会让患儿处于压力状态，进食难维持稳定。

3.5 乳酸＜2 mmol/L 乳酸值是评估患儿是否处于组织缺氧与否的参数之一，乳酸值＜2 mmol/L，意味组织灌流足够，间接提示肠道循环已经稳定，可以开始进食。

3.6 使用较低浓度的血管收缩剂 ECMO患儿经常使用强心剂，较高浓度的血管收缩剂会使患儿末梢循环冰冷或发绀，无疑地也会使肠道血管收缩，不利于食物的消化和吸收。因此，较低的强心剂，会使患儿肠道的吸收消化环境较佳。

进食通常由5%的糖水开始，新生儿可试喂30～60 ml，每4～6 h一次，尝试2～3餐后若无异样，可试着换成母乳或婴儿配方乳，母亲若能提供母乳仍是营养来源的首选；监护期间仍需监测肠吸收、蠕动及排便情形，适时给予调整；若因哭闹或呼吸器的因素造成腹胀，也可使用薄荷油或肠胃药以利症状的缓解。

婴儿配方奶除了一般市售的厂牌之外，本单位常使用一元素饮食：好敏瑞，它是一水解奶粉，不易造成腹泻，另一特点为含有45%的中链脂肪酸，适合使用于充血性心力衰竭、乳糜胸、需限水又要增加热量的患儿，也可适时调整浓度及热量；但只能用于＜1岁的病童。而＞1岁和＜6岁的病童则可使用小安素，其中含动植物不同蛋白质来源设计，最新建议脂肪比例并添加氨基酸，脑黄金设计，脂肪占总热量的35%，双轨糖源能量并添加短链果寡糖设计及益生菌，提供即饮以及粉状的不同配方，配合临床上不同的需求。

当患儿病况稳定，但肠道营养仍难达到目标热量时，可考虑以下之处置：（Hypaque study）Urographin NG feeding 0.5 ml×BW+KUB，做此检查除了可将胃排空较慢或有阻塞的问题作鉴别诊断，意外发现可刺激肠道的蠕动，所以，当肠道进食情况不稳定时会安排此检查，可单次给予或一天2～3次。另外，可提供胃肠药协助，消化慢的患儿则可以机器设定速度，减缓灌食量及速度，分20 h或24 h给予，尽可能达到热量目标。

4 营养补充品

另一个让人苦恼的问题就是“腹泻”，使用ECMO的病患是感染的高危险群，当病患处于重症且不稳定，需长期监护时，抗生素的使用是绝对不可或缺；但在长期使用抗生素后，肠道的正常菌丛也被抗生素杀死，当肠道益菌减少时，一些有害菌趁机生长，如难治的梭状杆菌，或反复难以缓解的腹泻等，都会破坏营养的建立；有鉴于此，临床上常使用益生菌。益生菌的作用包括：①促进乳糖消化；②降低肠道pH值；③在肠道中与病原菌形成竞争性抑制；④维持肠道黏膜完整性；⑤增加肠道免疫功能。

常用的产品有2种，一是乳酶生（抗生素抵抗的乳酸菌）。给予青霉素，cefalosporin，氨基糖甙，大环内酯，四环素类抗生素，萘啶酸和化学疗法制剂时，肠内菌丛异常所引起诸症状可以改善，价格低且给药容易，故普遍使用。另一项产品为鼠李属T细胞-1乳酸菌（Lactobacillus rhamnosus Tcell-1）。产品强调可对以下15株有害菌产生抑制。弗尼斯氏弧菌（Vibrio furnissii）、福式志贺氏菌（Shigella flexneri）、金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）、腊样芽胞杆菌（Bacillus cereus）、变异链球菌（Streptococcus mutans）、弗劳地柠檬酸杆菌（Citrobacter freundii）、产气荚膜梭菌（Clostridium perfringens）、创伤弧菌（Vibrio vulnificus）、痢疾志贺氏菌（赤痢菌）（Shigella dysenteriae）、粪肠球菌（Enterococcus faecalis）、单核增多性李斯特菌（Listeria monocytogenes）、小肠结肠耶尔辛氏菌（Yersinia enterocolitica）、嗜虫沙门氏菌（Serratia entomophila）、肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种（Klebsiella pneumoniae subsp Peumoniae）。此产品较昂贵，无法普遍使用，必须冷藏低于4℃，且效期较短，若病患属于急重症病况，其效果仍是有限。

表6 营养状况监测指标正常值及半衰期

另外，用于肠道及绒毛重建，常用谷胺酰胺（Alanyl Glutamine：Glutamin）。谷胺酰胺是体内最丰富的氨基酸，它占骨骼肌肉60%的氨基酸含量，可作为肠细胞、肝细胞、淋巴细胞以及巨噬细胞用来复制细胞的能量来源。具有双氮元素，是负责周边组织致内脏器官的氮元素提供者。在身体处于高异化代谢状态之重大生理压力，例如：外伤、大手术、烧烫伤、骨髓移植、免疫机能不足或其他重症疾病时，细胞大量凋亡及机体组织蛋白崩解，导致体内谷胺酰胺大量流失，在此情况下可以用于额外补充。产品有粉状和注射溶液两种剂型。粉剂：成人：1匙/8～6 h；儿童：0.25～0.5 g/（kg·d）。针剂：注射＞6 h，1.5～2 ml/（kg·d），最大剂量2.5 ml/（kg·d）。

除这些的经验分享之外，相信仍有许多可以再投入研究与学习的部分，希望能教学相长，所有的经验可以造福更多的患者，让装有ECMO的重症病童，有更多的胜算战胜病魔。

R654.1

A

1672-1403（2013）02-0067-04

2012-07-10）

2012-08-22）

10041台北，台湾大学医学院附设医院外科