婴幼儿体外循环中人工胶体液代替血浆的综合评价

赵明霞，冯正义，赵 举，胡金晓，崔永丽，龙 村，刘晋萍，胡盛寿

·临床研究·

婴幼儿体外循环中人工胶体液代替血浆的综合评价

赵明霞，冯正义，赵 举，胡金晓，崔永丽，龙 村，刘晋萍，胡盛寿

目的探讨8 kg以上婴幼儿体外循环中人工胶体液代替血浆的效果与安全性。方法90例在体外循环下行先天性心脏病首次矫正手术的患儿随机分为三组，分别应用佳乐施、万汶和血浆预充。胶体总量（预充量+转中用量）最高达20 ml/kg。分时点观察胶体渗透压、血红蛋白（Hb）、血小板、白蛋白、总蛋白、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、超滤量、尿量、胸液量、气管插管时间及ICU停留时间，进行统计学分析。结果佳乐施组和万汶组在Hb、血小板、白蛋白、总蛋白、肾功能（BUN、Cr）、超滤量、各时点的胸液量及尿量、乳酸方面与血浆组无差异（P＞0.05）。佳乐施组、万汶组预充液的胶体渗透压高于血浆组（P＜0.05），三组患儿转前、转中、转后与术后24 h的血浆胶体渗透压无差异（P＞0.05）。万汶组和佳乐施组在气管插管时间与ICU时间上稍短于血浆组，但无统计学差异。结论8 kg以上患儿可应用万汶或佳乐施代替血浆预充，整个体外循环中胶体用量在20 ml/kg以下比较安全。

体外循环；婴幼儿；人工胶体；预充液

体外循环采用血液稀释，有助于减少红细胞的机械破坏以及术中血液丢失。血液稀释后降低血浆的胶体渗透压，导致液体由血管内向组织和细胞间隙里转移，引起术后水肿及其他器官功能不全［1］。为减轻这些变化，体外循环中需加入胶体液。既往在小儿体外循环中，胶体液多选择血液制品：血浆和白蛋白。血制品一方面有传播传染性疾病的风险，而最重要的是血液是一种有限的自然资源，全世界血源日趋紧张，为节约使用血液制品，本研究在8 kg以上患儿体外循环中应用6%羟乙基淀粉130/0.4（万汶）或4%琥珀酰明胶（佳乐施）代替血浆和白蛋白，探讨其临床效果与安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2012年2月至9月，选择本院90例在体外循环下行先天性心脏病首次矫正手术的患儿作为研究对象，其中男41例，女49例。患儿年龄5个月～5岁，体重8～18.3 kg，心功能Ⅱ～Ⅲ级，术前检查肝肾功能、血液生化及凝血功能均在正常范围。将患儿随机分为三组：佳乐施组、万汶组和血浆组，每组30例，相关情况见表1。

1.2 体外循环管路预充 常规预充红细胞1 U，勃脉力180 ml，5%碳酸氢钠20 ml，肝素2 000 U。在此基础上血浆组预充血浆100 ml，维持液面加入胶体（万汶或佳乐施）50 ml；万汶组预充万汶150 ml；佳乐施组预充佳乐施150 ml。整个体外循环中胶体用量最高达20 ml/kg。

1.3 方法 全组采用静吸复合麻醉，使用JOSTRA -HL20人工心肺机，均采用DIDECO902膜肺，经升主动脉和上、下腔静脉插管建立体外循环。转中红细胞比容（Hct）维持0.24～0.30，心肌保护采用4℃高钾晶体停搏液（首次20 ml/kg，每30 min复灌一次半量），体外循环期间平均动脉压维持在30～50 mm Hg，复温后行常规超滤或平衡超滤，停机后行改良超滤使患儿的Hct达到0.30以上。

1.4 检测指标 检测三组患儿预充液、转前、复温后、转后及术后24 h胶体渗透压；转前、转后及术后24 h血红蛋白（Hb）；术前与术后24 h血小板、白蛋白、总蛋白、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）；记录转中超滤量；转中及术后2 h、6 h、24 h尿量；术后2 h、6 h、24 h胸液量；气管插管时间及ICU停留时间。

1.5 统计学分析 采用SPSS 16.0统计分析软件，数据以均数±标准差（±s）表示，用方差分析和分组t检验，计数资料用X2检验，P＜0.05为具有显著性差异。

2 结 果

2.1 一般情况 患儿的年龄、体重、体外循环时间和阻断时间，三组间无统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.2 检测指标 佳乐施组和万汶组在肾功能（BUM、Cr）、24 h胸液量、乳酸及ICU时间方面与血浆组无差异（P＜0.05）。预充液的胶体渗透压佳乐施组（10.1±3.82）mm Hg、万汶组（9.85±3.17）mm Hg高于血浆组（7.72±2.59）mm Hg（P＜0.05），转前、转中、转后与术后24 h的血浆胶体渗透压三组患儿无差异（P＞0.05）。详细情况见图1，表2。

图1 三组患儿胶体渗透压比较

表1 三组患儿一般情况比较（n＝30，±s）

表1 三组患儿一般情况比较（n＝30，±s）

表2 三组患儿检测指标比较（n＝30，±s）

表2 三组患儿检测指标比较（n＝30，±s）

3 讨 论

体外循环采用血液稀释，有助于降低血液黏稠度，改善血液流变性，减少红细胞的机械性破坏以及术中血液丢失，减轻血液细胞和凝血因子的激活与消耗，减少凝血系统激活所引起的血栓与栓塞，减轻术中炎性反应、再灌注损伤及凝血功能紊乱，减少血液制品的应用和减少血源性传播疾病［2-3］。但是，血液稀释后降低了血浆胶体渗透压，水分从血管内渗透到器官、肌肉以及其他体腔中，导致体外循环术后组织水肿和体重增加。这将成为心脏手术最大的风险因素之一，在新生儿和婴幼儿患者尤其明显，而且对未成熟脏器造成的影响和危害更加剧烈［4-6］。此外，体外循环过程中机体的炎症反应与低温也是导致体液失衡的主要原因［5-6］。

体外循环预充液中常需加入适当比例的胶体液，可以维持血浆胶体渗透压，促使组织液吸收入血管内，使血浆量增加，保持有效血容量，对维持血管内容量和防止水肿有良好的临床疗效［7］。血浆胶体渗透压是血浆蛋白对抗血浆中水分从血管内移到血管外的一种阻碍力，其大小与单位体积中溶质分子或颗粒的数目有关［7-8］。体外循环中血浆胶体渗透压的维持有赖于血浆蛋白的浓度和人工胶体成分的参与。临床广泛使用的人工胶体有明胶类和羟乙基淀粉类。明胶是一种简单的小分子多肽，带有负电荷，具有良好的扩容效果，同时免疫原性的副反应减少。目前明胶类代血浆的代表产品是佳乐施（4%琥珀酰明胶）。佳乐施的平均分子量是3万道尔顿；Ca2+＜0.4 mmol/L；胶体渗透压33 mm Hg；pH值7.1～7.7。佳乐施的半衰期是2～4 h，经蛋白水解酶分解为氨基酸，参与蛋白质代谢，最终产物为尿素、CO2和水经肾脏排出体外。羟乙基淀粉是由支链淀粉合成，为了防止其被淀粉酶迅速降解，在淀粉的葡萄糖分子的三个位置（C6，C2，C3）上引入羟乙基基团取代无水葡萄糖基。有三个数值体现其性质：平均分子量，取代级和C2∶C6。万汶的平均分子量是13万道尔顿，分子取代级0.4，C2∶C6比9∶1；胶体渗透压36 mm Hg，pH值4.0～5.5［9］。万汶的血浆平台期是4～6 h，经淀粉酶分解成中小分子后经肾脏排出体外。

大量文献报道认为万汶和佳乐施可安全应用于各类心脏手术，以往的研究大多是两种胶体之间的比较，另外在婴幼儿中胶体的用量问题一直没有明确限定。本研究将万汶和佳乐施与血浆进行了比较，并将人工胶体的最大用量限定于20 ml/kg。在研究结果中，万汶和佳乐施组在预充液中的胶体渗透压高于血浆组，这主要是由于等量的万汶和佳乐施的胶渗压高于血浆，而在体外循环中通过常规超滤和改良超滤后，三组的胶体渗透压基本达到转前水平，在血浆组中超滤量高于万汶和佳乐施组，但无统计学意义。在肾功能的评价指标中，笔者检测了尿量、BUN和Cr，三组间无差异。本研究记录了气管插管时间和ICU时间，万汶组和佳乐施组较血浆组均较短，但无明显差异。凝血功能中只观察了胸液量，检测了血小板，结果无差异。然而万汶和佳乐施对凝血功能的影响一直存在争议［10］，本研究在这方面存在一定的局限性，在接下来的研究中将加入血栓弹力图的检查，这将对人工胶体的安全应用提供更有价值的指导作用。

4 结 论

本研究结果认为：8 kg以上患儿可应用万汶或佳乐施代替血浆预充，整个体外循环中胶体用量在20 ml/kg以下比较安全。

［1］ Seghaye MC，Grabitz RG，Duchateau J，et al.Inflammatory reaction and capillary leak syndrome related to cardiopulmonary bypass in neonates undergoing cardiac operations［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1996，112（3）：687-697.

［2］ 杨艳明，李萍，闫文正.不同胶体液在体外循环中对心脏手术患儿胶体渗透压及凝血功能的影响［J］.中国体外循环杂志，2009，7（4）：218-220.

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［4］ 赵举，龙村，李桂芬，等.婴幼儿心脏手术围体外循环期间胶体渗透压的变化［J］.中国体外循环杂志，2006，4（2）：85-87.

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［6］ Golab HD，Scohy TV，de Jong PL，et al.Relevance of colloid oncotic pressure regulation during neonatal and infant cardiopulmonary bypass：a prospective randomized study［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2011，39（6）：886-891.

［7］ Bartels C，Hadzik B，Abel M，et al.The importance of colloid osmotic pressure measurements to prevent oncotic overdosage during cardiac surgery［J］.J Cardiovasc Surg（Torino），1995，36（5）：417-422.

［8］ Golab HD，Scohy TV，de Jong PL，et al.Relevance of colloid oncotic pressure regulation during neonatal and infant cardiopulmonary bypass：a prospective randomized study［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2011，39（6）：886-891.

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Replacement of plasma with artificial colloids in infants undergoing open heart surgery with cardiopulmonary bypass

Zhao Ming-xia，Feng Zheng-yi，Zhao Ju，Hu Jin-xiao，Cui Yong-li，Long Cun，Liu Jin-ping，Hu Sheng-shou
State Key Laboratory of Cardiovascular Disease，Fu Wai Hospital，National Center for Cardiovascular Diseases，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing 100037，China

Liu Jin-ping，Email：jinpingfw＠hotmail.com

ObjectiveTo discuss the effect and safety of the replacement of plasma with artificial colloids in infants over 8 Kg undergoing heart surgery with cardiopulmonary bypass（CPB）.Methods90 infant patients undergoing heart surgery with CPB were divided into 3 groups randomly.4%succinylated gelatin（Gelofusine），6%hydroxyethyl starch 130/0.4（Voluven）or plasma were primed for CPB respectively and the largest usage was 20 ml/kg.Colloid osmotic pressure，hemoglobin amount，platelet count，albumin amount，total protein amount，urea nitrogen level，creatinine level，ultrafiltration volume，urine volume and chest-tube drainage volume at several points，together with supportively ventilative time and ICU stay time were recorded and statistically analyzed.ResultsThere was no difference in hemoglobin amount，platelet count，albumin amount，total protein amount，urea nitrogen level，creatinine level，ultrafiltration volume，urine volume and chest-tube drainage volume among 3 groups（P＜0.05）.Colloid osmotic pressure was higher in priming fluid containing Gelofusine or Voluven（P＜0.05），while there was no difference in plasma colloid osmotic pressure among 3 groups（P＞0.05）.Both supportively ventilative time and ICU stay time were shorter in Gelofusine group and Voluven group than in plasma group with no significant differences.ConclusionReplacement of plasma with Gelofusine or Voluven can be used for infant patients over 8 kg.The largest usage of 20 ml/kg is safe during CPB.We should make further study on coagulation function of infant patients using Gelofusine or Voluven for priming in future.

Cardiopulmonary bypass；Infant；Artificial colloid；Priming solution

R654.1

A

1672-1403（2013）02-0075-04

2013-01-07）

2013-03-22）

100037北京，中国医学科学院北京协和医学院国家心血管病中心阜外心血管病医院体外循环科（赵明霞、冯正义、赵 举、胡金晓、崔永丽、龙 村、刘晋萍），心外科（胡盛寿）

刘晋萍，Email：jinpingfw＠hotmail.com