从张仲景用炙甘草论其补益功效

陈丽名 傅延龄

甘草为一味临床常用药，现代各版中药学教材多将甘草归类于补益药中补气药之属，然其生熟有别，自汉代就已区分开来，到金元以后日益明确。金·李杲《珍珠囊药性赋》卷二:“甘草，味甘平，无毒。生之则寒，炙之则温。生则分身梢而泻火，炙则健脾胃而和中。［1］”生用清热解毒，现仍以此功用广泛运用于临床，在此暂不多加讨论;而炙甘草一味，少有担当其补益之功而跃然于处方者，多以调和药性或矫臭矫味而追随于成方之尾，犹然点缀而已。然医以人存，药因病用，众医家多以之作佐使之用，而不谋其君臣之位，使“国老”屈尊降贵于“和事老”，莫不悲悯矣。现通过中医药学对炙甘草药性药味的认识，联合几首以炙甘草为主的经方配伍运用的规律，再结合现代药理学研究，加强对炙甘草补益作用的理解，论证其确属补益之药无疑。

1 中医学对炙甘草的认识

中医学认为甘草性味甘平，归脾、胃、心、肺经，具有补中益气、润肺止咳、清热解毒、缓急止痛、调和药性之功。甘草入药历史悠久，历代医药书籍中均有详细记载。最早记载见于《神农本草经》，并列为上品，称甘草“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍气力，金疮肿，解毒，久服轻身延年”。《名医别录》称:“温中下气，烦满短气，伤脏咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解药毒。”陶弘景曰:“甘草最为众药之主，经方少有不用者，犹如香中有沉香也。［2］”

元代王好古《汤液本草》引金·李杲《用药法象》云:“甘草，阳不足者，补之以甘，甘温能除大热……生用大泻热火，炙之则温，能补上焦、中焦、下焦元气。”《本草正》载:“甘草味至甘，得中和之性，有调补之功;故毒药得之解其毒，刚药得之和其性，表药得之助其外，下药得之缓其速，随气药入气，随血药入血，无往不可，故称国老。”《本草纲目》则对甘草进行了总结，誉之“能安魂定魄，补五劳七伤，一切虚损，惊悸烦闷健忘，通九窍，利血脉，益精养气，壮筋骨”。

张锡纯曰:“甘草:性微温，其味至甘，得土气最全。万物由土而生，复归土而……甘者主和，故有调和脾胃之功，甘者主缓，故虽补脾胃而实非峻补。炙用则补力较大。［3］”历代医家的亲证遣方，用药心得，无不在说明炙甘草的培土固本之功，益气血生化之源，当属补益之品无疑。

2 以方测药

东汉医家张仲景可谓为最早擅用甘草者，甘草作为其用药频次最高的一味药物，其用意绝非后世医家仅调和而等闲视之。《伤寒论》112方中选用甘草配伍者70方，占62.5%，《金匮要略》205方中选用甘草配伍者75方，占36.6%。其中剂量最大者为五两，见于橘皮竹茹汤;最小者六铢，见于越婢汤等方。其剂量分布区间为3.5～69.6 g(按1两=13.92 g计算)，可见甘草之君臣佐使地位应皆有所属，非和药而已。

笔者通过统计宋、金、元、明、清时期的59首甘草的超常规用量(国家药典规定甘草常规用量为3～9 g)汤剂(丸、散剂除外)，发现在这59首甘草超常规用量的汤剂中，有21首用生甘草清热解毒为主的清热剂，有11首方为补益剂。由此不难看出，古代运用大剂量甘草以达补益之功，多有记载。下面就张仲景以炙甘草为主药的甘草泻心汤、炙甘草汤、橘皮竹茹汤三首方，剖析炙甘草在其配伍应用中的地位，以论述其补益功效。

2.1 甘草泻心汤

各家注解《伤寒论》158条，每多将此归于太阳证变证之痞证，少有归于虚证之说。虽有指出此为表证误下损伤中气，外邪乘虚内陷，致寒热结于心下，气机痞塞，升降逆乱，而成痞证之脾胃虚弱者，但多着眼于其痞，而少侧重于其脾胃重虚的一面，多阐释干姜、半夏温中散寒，黄芩、黄连清热消痞，调阴阳而和升降［4］，而少关注其用四两之大剂量的炙甘草。笔者认为甘草泻心汤证的本质就是虚证，此方为补益之剂，以炙甘草为君，健脾胃，复中州，治疗因虚而致的呕利痞。

王晋三从病机的角度确立甘草泻心汤的君药，“甘草泻心，非泻结热，因胃虚不能调剂上下，致水寒上逆，火热不得下降，结为痞。故君以甘草、大枣和胃之阴;干姜、半夏启胃之阳，坐镇下焦客气，使不上逆;仍用芩连将已逆为痞之气轻轻泻却，而痞乃成泰矣”［5］。又如《伤寒方论》中载“而君之以甘草，则甘温之益虽非人参，而有恰当之妙也”，从药效的角度确立了甘草泻心汤君药为甘草［6］。本方为半夏泻心汤倍甘草，重用炙甘草甘温补中培土以治本，不禁疑惑:此既为重虚证，为何不倍用人参，反增甘草，且宋代赵开美版《伤寒论》中甘草泻心汤中并无人参，后世医家有谓脱落者，如孙思邈、庞安时、臣亿等;有此本无人参者，如柯琴、尤在泾等，今多从前者。人参之争尚无定论，但甘草补益之功显而易见。从有参者，不倍人参倍甘草，虽不言甘草补益之效大于人参，尚不可小觑其补虚之力;从无参者，甘草补益之功更能独挡一面，甘温补中，健脾和胃。

《金匮要略》中此方还用以治疗狐惑病，狐惑病后世多认为系湿热蕴结所致，上蚀于咽，则声音嘶哑;下蚀于阴，则二阴糜烂;干扰神志，则默默欲眠、目不得闭。以甘草泻心汤除中焦寒热错杂，协调升降，脾胃运，则湿热除。笔者认为不论狐惑病是否是湿热停久，蒸腐气血，必有气血不足气血乏源，不能濡养滋生的虚的一面，而致溃烂创面久久不能愈合。若仅有湿热，按众医家解，半夏泻心汤即能调理脾胃升降，湿热祛，病乃愈，何必要倍甘草以甘草泻心?从而推断其本质亦为虚证。

无独有偶，黄煌教授［7］认为甘草泻心汤的实质为黏膜修复剂，其范围是针对全身黏膜而言。损伤于消化道黏膜则为《伤寒论》中的脾胃重虚的呕利痞，即现代的消化道溃疡，损伤于咽喉、二阴的则为《金匮要略》中的狐惑病，即现代的白塞氏病。此均为黏膜损伤，姑且暂不考虑是否为湿热蕴结所致，必有气血乏源，不能濡养滋生的虚的一面，需气血滋养化生乃能修复其所溃之处，这就足以佐证甘草泻心汤的补益气血之性。其作为君药的甘草更被现代药理学证明确有修复黏膜作用，这一点从《伤寒论》中一味甘草治疗咽痛(咽部黏膜损伤)中便可得到体现。按现代医学来解释，黏膜损伤，需要加快人体的新陈代谢，促进细胞生长，才能使其快速愈合，这似乎与中医气血理论并行不悖。如《素问》中所谓“人之所有者，血与气尔”。益气养血、生化有源与促进细胞生长则有异曲同工之妙，因此甘草的修复黏膜作用可与其补益作用划上等号。

后世运用炙甘草的补益修复功效之案，多有记载。《千金方》以蜜炙甘草治阴头生疮;肛裂用甘草水局部湿敷可减轻症状。现代临床运用甘草泻心汤治疗气虚性病证亦常有报道，如李秀华［8］医案记载的以炙甘草18 g为君的甘草泻心汤治疗虚性不寐;有运用甘草泻心汤和中补虚治疗胃食管反流病，其中炙甘草用量高达30 g［9］。

2.2 炙甘草汤

《伤寒论》第177条曰:“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”此方用于治正虚邪扰而脉结代，心动悸，气血阴阳俱虚证。《伤寒溯源集·太阳中篇》谓之“此方以炙甘草为君，故名炙甘草汤。又能使断脉复续，故又名复脉汤”，足以见甘草补中益气，以达复脉之本的君主地位。现代名医岳美中先生云:“仲景炙甘草汤以炙甘草为名，显然是以甘草为君。乃后世各注家都不深究仲景制方之旨，意退甘草于附庸地位……不知甘草具‘通经脉，利血气’之功能，载在陶弘景《名医别录》。［10］”可见炙甘草汤立意甚深，通阳复脉，滋阴养血，阳生阴长，气血、阴阳两顾，故功效卓著［9］。

又清代大家吴鞠通所创加减复脉汤，其一、二、三甲复脉汤均在炙甘草汤方基础上化裁，春温病后期，耗伤气血，真阴亏损，故重用炙甘草为君(三方中均为六两，合现在22.38 g)，去参、桂、姜、枣，加白芍而成以滋阴养液复脉。其在《温病条辨·下焦篇》所提“今治伤于温者之阳亢阴竭，不得再补其阳也”，故去参、桂、姜、枣等温阳之品，仍留炙甘草为君，其补气复脉作用可见一斑。

现代临床重用炙甘草为主治疗气血虚衰型心脏病案例不胜枚举，如孙朝宗用炙甘草汤(其中炙甘草25 g)治疗心律不齐［11］;张琪运用自拟温阳益心饮(其中甘草15 g)治疗风心病心衰、肺心病心衰以及肾病合并心衰，疗效显著［11］。

2.3 橘皮竹茹汤

张仲景运用甘草最大方则为载于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》的橘皮竹茹汤，原文为:“哕逆者，橘皮竹茹汤主之。”因原文论述不详，给后世医家留有足够的空间各持己说，或谓“胃虚有热，胃气上逆”，如张景岳、汪昂等，现教材多从此说;或为“脾胃虚寒，胃失和降”，如陈无择、刘欢祖等。张波等［12］通过分析《金匮要略》橘皮竹茹汤方义及对其治证病机的探讨，结合吴谦、黄元御、徐忠可、冉雪峰、沈仲圭诸医家之论，认为本方治证病机当为“脾胃气虚，胃气上逆，寒热不著”，功在“和胃降逆，益气补中”。由此可见无论寒热，均以脾胃气虚为主，重用甘草以固土培中，甘草之补中益气无疑。

3 现代对甘草的药理认识

随着中药药理学的发展，人们对甘草的认识越来越深入。甘草中主要含有甘草酸、甘草次酸、黄酮、生物碱和氨基酸等成分，具有广泛的生理活性。甘草是甘味药的代表药物，洪宗国等［13］通过分析甘味药的疗效及化学基础，认为甘味药所以能补，在于呈甘物质多为营养素，如糖类、蛋白质与氨基酸等，它们能提供生命活动的能量，这种能量也是修复病灶、和谐机体所必需的。甘味药能提供各类虚证所缺乏的实物原料，如造血的氨基酸与铁元素，且能刺激并改善人体的生理机能。徐艳等［14］采用氯化硝基四氮唑蓝光还原法检测甘草中上述3种物质消除氧自由基的能力，计算抑制率。结果表明甘草总黄酮具有消除氧自由基的活性，通过消除氧自由基的活性，加快新陈代谢，促进体内细胞生长，为甘草的补益作用提供科学依据。当然由于甘草次酸具有肾上腺皮质激素样作用，大量服用易使健康人体及多种动物钠、水潴留，排钾增加，引起水肿、高血压等副作用，用量应结合临床慎行之。

宗古今之鉴，探方证之微，炙甘草其补气之效，确不可忽视。陶弘景则更将甘草于人参媲美，曰之:“盖甘草者，春苗夏叶秋花冬实，得四气之全。而色黄味甘，迥出他黄与甘之上，故能不偏阳不偏阴，居中宫而通经脉和众脉，与人参有相似之处。”故现代临床断然不能全权将其作为合和之佐使之药，亦可用其补益之君臣之功，在其位则谋其职，则“国老”之谓，实至名归。

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