胰腺损伤临床诊治分析

陈继甫，章德本

(河北省承德市双滦区人民医院普外科，河北 承德 067101)

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组男18例，女6例;年龄15－68岁，平均(42±4)岁;发病到就医时间15m－8h，平均(1.5±0.5)h;损伤原因：交通伤12例，坠落伤6例，钝器伤6例;损伤情况：合并颅脑、胸腔及腹腔其它脏器损伤16例，单纯胰腺损伤8例;其中胰头损伤5例，胰体损伤12例，胰尾损伤4例，胰腺挫伤3例。

1.2 诊断：本组患者均有明确的腹部外伤史，上腹部疼痛，其中有腹膜刺激征者20例。血淀粉酶增高13例，尿淀粉酶增高8例。腹腔穿刺液淀粉酶增高5例［1］。术前超声检查显示胰腺损伤8例，CT检查显示胰腺损伤10例，术前影像学检查阴性经术中探查证实胰腺损伤6例。

1.3 治疗：本组病例均经手术探查，行胰十二指肠切除3例，胰头切除2例，胰体尾切除8例，近端胰腺修补，远端胰空肠吻合2例，胰空肠吻合2例，单纯胰腺修补5例，单纯引流术2例。术后均给予抗感染、抑酸、肠外营养等综合治疗。

2 结果

本组痊愈21例，死亡3例，并发胰漏4例，2例经保守治疗痊愈，2例死于胰漏和腹腔感染所致的腹腔内大出血，3例发生假性胰腺囊肿，行囊肿摘除术后治愈。

3 讨论

3.1 早期诊断：在腹部损伤中，胰腺破损或断裂后，胰液积聚于网膜囊内可表现为上腹部明显压痛和肌紧张，很快出现弥漫性腹膜炎，结合损伤机制，容易考虑到胰腺损伤可能。而胰腺单纯钝挫伤早期却缺乏特有的临床特征，以致诊断较困难。腹腔穿刺在腹部闭合性损伤中是一种不可或缺的手段。如抽出不凝血或其它液体，应做穿刺液的淀粉酶检查，减少胰腺损伤的漏诊。我们认为，患者有明确外伤史，如出现腹膜刺激征，腹腔穿刺抽出淡红色或混浊液体，测定穿刺液淀粉酶升高，血尿淀粉酶升高，超声及CT检查发现胰腺影像异常时，均应考虑胰腺损伤的可能［2］。

3.2 治疗方式

3.2.1 手术探查：高度怀疑或诊断为胰腺损伤者，应立即手术治疗，这既是一种治疗方法，也是一种重要的诊断手段，不仅能明确有无胰腺损伤，也能明确损伤程度、有无其他器官合并伤，并为手术方式的选择提供依据。手术的目的是止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。对腹腔有血性液，小网膜囊内积血;肠系膜根部或十二指肠小网膜囊后腹膜有血肿者;胰腺创面有清亮胰液溢出或周围脏器浆膜面有灰白色皂化斑者，都应考虑胰腺损伤。

3.2.2 术式选择：胰腺损伤手术治疗原则是尽可能保留胰腺组织，恢复胰腺生理通道，避免胰腺内外分泌功能障碍，并减少胰漏和胰腺假性囊肿的形成。对术式的选择应视损伤部位、程度、与肠系膜血管的关系及复合伤的因素来选择最佳治疗方案。目前对胰腺损伤的治疗术式主要有外引流术、胰尾部分切除术、胰体尾断端胰空肠吻合术、胰管吻合术、十二指肠憩室化、胰十二指肠切除等［3］。被膜完整的仅作局部引流即可。胰体部分破裂而主胰管未损伤者，可用丝线做褥式缝合修补。严重的挫裂伤或横断伤，应行胰腺近端缝合、远端切除。胰头严重挫裂伤应结扎头部主胰管、封闭头端腺体断裂处，行远端与空肠Roux－Y吻合术。胰头损伤合并十二指肠破裂者，施行十二指肠憩室化手术。只有在胰头严重毁损确实无法修补时才施行胰十二指肠切除术。本组病例主要采取了以下方式：胰腺单纯挫伤者仅需局部放置引流;胰腺裂伤或断裂伤行修补及外引流;严重胰头损伤尽量修补加充分引流，或者做十二指肠憩室化处理，必要时采取胰十二指肠切除，但本手术病死率较高，本组3例胰十二指肠切除，其中2例死于胰漏和腹腔感染所致的腹腔内大出血。

3.2.3 胰漏的防治：胰腺手术后并发胰漏的可能性很大，胰漏多发生在术后2－3d。故各类胰腺手术后，腹内都应放置引流管。最好同时使用烟卷引流和双套管负压吸引。引流的液体要测定并记录淀粉酶含量，以确定是否存在胰漏。合理选择手术方式是防止胰漏的主要措施。术中要细心止血，清除坏死组织，仔细寻找胰管并牢固结扎，可避免胰漏的发生。术后尽量减少胰液的分泌，使用生长抑素等药物并采取综合的治疗措施。胰漏发生后首先要保证引流通畅［4］，使用闭式引流装置，避免外源性感染，积极保护漏口周围皮肤，促使胰漏早日愈合;漏口大、流量多、时间长的患者，应尽早手术治疗。同时采取补充营养、维持水电解质平衡、应用抗菌素等综合措施。

［1］ 沙涛，易金宏.c－反应蛋白对急性胰腺炎的诊断价值［J］.检验医学与临床，2013，10(8)：962－963.

［2］ 何绍强，隋如新.闭合性腹部外伤致胰腺损伤的CT诊断［J］.医学影像学杂志，2006，12(3)：261－263.

［3］ 蔡雪军，刘树立.28例闭合性胰腺损伤诊治体会［J］.山东医药，2009，49(15)：104－105.

［4］ 刘栋才，周建平，袁联文，等.闭合性胰腺损伤的处理与预后因素分析［J］.临床外科杂志，2004，12：483－484.