老年肺结核119例临床研究

赵艳馨，张金婷，李清泉，张伟萍

(天津市塘沽结核病防治所，天津 塘沽 300454)

2000年全国第四次结核病流行病学抽样调查结果显示，肺结核发病率随年龄增长呈上升趋势，55岁以后明显上升，至75岁达到最高峰［1］。笔者收集了2007年1月至2010年12月塘沽结核病防治所119例老年肺结核患者的临床资料进行分析，研究近年来老年肺结核的临床特点，以期提高老年肺结核的诊治水平。

1 临床资料

1.1 病例资料：入选的119例患者，年龄均大于60岁，均为单纯活动性肺结核，其中：男87例，女32例，男女比例2.72：1。平均年龄71.12岁，最大年龄90岁。年龄≥80岁组19例(15.97%)，其中：男15例，女4例。年龄≥70岁组人数最多，共61例(51.26%)，其中：男43例，女18例。年龄≥60岁组39例(32.77%)，其中：男28例，女11例。

1.2 诊断标准：肺结核类型按照1998年制订的《中国结核病分类法》［2］。肺结核诊断和影像学诊断按照《肺结核诊断和治疗指南》［3］的标准。肺部感染诊断标准：①血白细胞计数(WBC)和(或)中性粒细胞(N)升高，伴随C－反应蛋白(CRP)升高;②痰培养发现致病菌;③肺部干湿性锣音或其他肺部感染征象;④肺结核无法解释的其他临床表现如高热、寒战等。药敏试验方法参照《耐药结核病规划管理指南(2008年紧急修订版)》。据WHO的标准，发展中国家老年人定义为60岁以上者，老年肺结核指年龄在60岁以上的肺结核病人。

1.3 标本采集和检验：入院后连续3d留取清晨新鲜痰液，无痰者雾化吸入高渗盐水促进排痰，涂片直接抗酸染色，培养采用BACTEC－960自动培养仪。

1.4 治疗方案

1.4.1 初治者：采用2H(Pa)R(Rft)Z(Lfx)E/4H(Pa)R(Rft)E(Pa：对氨基水杨酸异烟肼;Lfx左氧氟沙星;Rft：利福喷丁)，根据kg体重计算剂量。凡体重≤55kg者，均给予对氨基水杨酸异烟肿0.3g，3次/d代替异烟肼;利福喷丁0.45g，2次/周代替利福平;左氧氟沙星0.2g，2次/d代替吡嗪酰胺;乙胺丁醇0.75g1次/d。体质差并且有不同副作用，难以耐受者，减量用药，减为青壮年用药量的1/2－2/3。

1.4.2 复治者：如无耐药，仍按初治方案执行，但疗程为8－12月。如发现耐药，根据药敏试验结果选择敏感药物，据实际情况延长疗程。

1.5 疗效判定：治愈：症状缓解，痰AFB转阴，空洞闭合，肺部病灶明显减少、缩小并稳定3月以上。有效：症状减轻或缓解，空洞缩小，肺部病灶缩小或减少，痰AFR减少或转阴。无效：凡症状无改善，痰AFB量无变化，肺部病灶或空洞无变化者。恶化：凡症状加重，痰AFR转阳，肺部病灶增多、增大，或空洞增大、增多者。死亡：各种原因引起的死亡，如肺结核或其并发症呼吸衰竭、咯血、气胸、肺部感染等，及因其他疾病导致的死亡。

2 结果

2.1 临床表现：咳嗽108例(90.76%);咯痰82例(77.31%);发热75例(63.03%);乏力56例(47.59%);消瘦42例(35.30%);纳差40例(33.61%);盗汗28例(23.53%);咯血24例(20.17%)。

2.2 初复治病例：初治38例(31.93%);复治81例(68.07%)。

2.3 肺结核类型：血行播散性肺结核5例(4.2%)，继发性肺结核114例(95.8%)。

2.4 相关检查：痰涂片抗酸杆菌阳性49例(41.18%)。纯蛋白衍生物(PPD)实验阳性53例(44.54%)。血结核抗体阳性48例(40.34%)。腺苷脱氨酶(ADA)值大于参考值上限，有意义42例(35.3%)。

2.5 影像特点：病变性质渗出干酪坏死性为主，分布2个或2个以上肺野85例(71.43%)，合并空洞45例(37.81%)，双侧病变78例(65.55%)，下肺病变56例(47.06%)。

2.6 合并症：合并2种以上疾病91例(76.47%)。肺部感染73例(61.34%)，慢支61例(51.26%)，肝肾功能异常58例(48.74%)，COPD43例(36.13%)，糖尿病39例(32.78%)，高血压31例(26.05%)，冠心病33例(27.73%)，呼衰29例(24.37%)，心衰24例(20.17%)，气胸3例(2.52%)。

2.7 治疗效果：痰涂片查抗酸杆菌每月3次，连续检查观察3个月，痰涂片阴性84例(70.59%)。治疗6个月观察，有效101例(84.87%)，无效8(6.72%)，恶化7例(5.88%)，死亡3例(2.52%)。

2.8 不良反应：药物性肝损害32例(26.89%)，高尿酸血症26例(21.85%)，白细胞减少13例(10.92%)，肾功能受损尿蛋白(+－+++)12例(10.08%)，药物性皮疹8例(6.72%)。

3 讨论

本研究显示老年肺结核临床表现复杂，不典型［4］。患者≥70岁组(51.26%)，人数比例最高。症状特点部分不典型，咳嗽(90.76%)、咯痰(77.31%)、发热(63.03%)为主，咯血(20.17%)、盗汗(23.53%)几率低，乏力(47.59%)、纳差(33.61%)、消瘦(35.30%)明显。合并症多，合并呼吸系统疾病则呼吸道症状重叠易混淆而延误诊治，合并其他内科疾病如心脑血管疾病、糖尿病等，造成症状复杂多样，容易被医生和患者忽视。继发性肺结核(95.8%)和复治病例(68.07%)比例高，合并症常见，致使病程明显延长。结核病人免疫功能中细胞免疫占主导地位，老年人胸腺退化，T淋巴细胞组成活性降低，免疫功能下降，自身修补能力差，抗菌能力弱，病情易加重并进展迅速。痰涂片抗酸杆菌阳性(41.18%)比例高，咳嗽症状突出，是家庭和社会的重要传染源，需加强重视。实验室及相关检查方面，PPD实验阳性(44.54%)、血结核抗体阳性(40.34%)、ADA值有意义(35.3%)，相对下降，与免疫功能下降有直接关系，相关免疫指标的反应下降。痰涂片阳性(41.18%)相对增高，X线显示病变性质渗出干酪坏死性为主，分布2个或2个以上肺野(71.43%)、合并空洞(37.81%)、双侧病变(65.55%)、下肺病变(47.06%)相对增加，影像表现复杂多变，也是免疫功能下降、病情重且进展迅速的表现，又因不典型，引起误诊漏诊增加，加重病情，临床过程有恶性循环的倾向。

合并症多是老年肺结核的突出特点。合并2种以上疾病(76.47%)，肺部感染(61.34%)、慢支(51.26%)、COPD(36.13%)，呼吸系统疾病占首位，混淆症状，给诊断增加难度。糖尿病(32.78%)，是明显增加的合并症，还是肺结核的重要诱因，明显加重肺结核病情，延长了肺结核的疗程，增加了社会的传染性，增加了肺结核防控的难度。高血压(26.05%)、冠心病(27.73%)、呼衰(24.37%)、心衰(20.17%)，随老年心脑血管病的激增而上升，老年肺结核的危重病人增加，也增加了死亡的几率。肝肾功能异常(48.74%)，其原因是抗结核治疗的药物副作用为主。不良反应发生几率上升，是又一个突出特点。药物性肝损害(26.89%)，最为常见，高尿酸血症(21.85%)、白细胞减少(10.92%)、肾功能受损尿蛋白(+－+++)(10.08%)、药物性皮疹8例(6.72%)，这与老年患者各脏器功能下降有关。

［1］ 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.2000年全国结核病流行病学抽样调查报告［J］.中国防痨杂志，2002，24(2)：65.

［2］ 中华医学会结核病学分会.中国结核病分类法［J］.中华结核和呼吸杂志，1998，21(12)：716－717.

［3］ 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2001，24(2)：70－74.

［4］ 李万志，田荆芳，宋立彬，老年肺结核288例临床分析［J］.中国防痨杂志，2008，30(3)：243－244