椎间盘镜下髓核摘除术的手术配合

沙 梅

随着显微外科技术的发展，椎间盘镜下髓核摘除的手术日益开展起来。其优点具有手术创口小，组织损伤小，对脊柱稳定性影响小［1］，术中出血少，神经根松解彻底，术后恢复快，住院时间短，患者治疗费用低等优点。我院2008年6月以来共完成22 例［2］，取得良好效果，现将手术配合总结报告如下。

1 资料方法

1.1 一般资料 本组22 例患者，女8 例，男14 例，年龄28～61 岁，平均年龄44.5 岁，术前有明显的症状与体征，其中L3～L4共4 例，L4～L5共10 例，L5～S1共8 例，均行椎间盘镜下髓核摘除术，手术过程顺利，术后均无并发症发生。

1.2 手术方法 在气管插管全身麻醉后，摆好俯卧位手术体位，常规消毒铺巾，用C 臂X 线机定位，找到病变椎间隙，建立工作通道，在椎间盘镜下剥离椎板间隙软组织，扩大通道管空间，椎板开窗，暴露黄韧带并咬除，剪断硬膜外静脉，带鞘小尖刀切开纤维环，髓核突出，摘除突出髓核，留取标本。髓核摘除后，检查手术创面，确认神经根完全松解后，彻底止血，冲洗椎间隙，退出椎间盘镜，清点缝针，线轴等，逐层缝合，放置引流片，覆盖伤口。

2 护理配合

2.1 巡回护士配合

2.1.1 心理护理 腰椎间盘突出症患者腰部及双下肢疼痛，麻木较重，患者常担心手术效果及预后，出现悲观、焦虑，恐惧等心理。巡回护士应于手术前1日访视病人，耐心细致地向患者及家属介绍相关疾病的知识，治疗方法和效果，阐明此类手术的优点及成功病例，安慰鼓励患者，建立良好的护患关系，消除其疑虑和恐惧心理，树立其战胜疾病的信心。

2.1.2 物品及环境准备 术日晨将椎间盘镜手术器械全套，包括冷光源导束，镜头含固定杆，镜头转换器，带鞘小尖刀，双极电凝及导线，刮匙，带针芯多套筒扩张管，剥离器，髓核钳，带拉钩吸引器头，带刻度椎板咬骨钳，固定系统一套(包括自由臂，自由臂固定杆，工作通道管)。以及俯卧位体位垫，吸引器等备好，调节好室温，确保手术在安静舒适的环境中进行。

2.1.3 协助麻醉 微笑，热情接待并耐心安慰患者，再次核对患者信息，选择上肢建立良好的静脉通路，协助麻醉师进行全身麻醉。

2.1.4 安置体位 此手术为俯卧位，术中应注意患者眼睛耳朵的保护，防止头圈压迫;加强气管导管的管理，防止连接脱离及打折;使用体位垫时应使胸腹部呈悬空状，保持胸腹部呼吸运动不受限制，同时避免因压迫下腔静脉至回流不畅而引起低血压，调整手术床使腰椎后凸于最佳位［3］，成弓形屈曲以利椎间隙暴露。双上肢自然弯曲置于头两侧，用约束带固定，双足部垫一大软垫，使踝关节自然弯曲下垂，防止足背过伸，引起足背神经拉伤;膝部皮肤较薄，双膝下垫一软垫，防止压伤;女性患者注意乳房的保护，男性患者注意阴茎，阴囊的保护;静脉通路应妥善固定。

2.1.5 术中观察 腰椎间盘镜手术切口小，操作稍有不慎易造成神经根损伤，腰肌血肿，血管损伤，椎间盘炎等并发症［3］。术中巡回护士要严密观察病情及手术进程，确保呼吸和循环稳定。根据手术需要及时补充术中用物，严密监测患者生命体征并认真做好护理记录，确保手术的顺利完成。

2.1.6 术后护送 手术完毕后，巡回护士与麻醉师共同送患者回病房，与病房护士做好病情交接，向患者及家属耐心交代麻醉和术后的注意事项。搬动患者时动作要协调一致，躯干平直，避免腰部旋转。

2.2 器械护士配合(1)器械护士要熟悉手术步骤。(2)应提前30 min 上台，整理器械，分类放置，清点数目，检查性能，连接好内镜系统备用。(3)常规消毒皮肤，协助医生铺单，术野贴手术贴膜。(4)协助医生连接，调节好内镜系统。(5)在C 臂X 线机监视下，在椎间盘间隙上方插入2.0 mm 克氏针，做好定位标记。(6)递11 号刀片在克氏针入口处做一长1.8 cm 平行中线切口。(7)X 线辅助下，将定位针从切口插入，直达病变部位的上一个椎板下缘，穿透腰背筋膜。(8)沿定位针插入1 号多套筒扩张管至椎板下缘置于骨膜平面，依次将2，3，4，5 号扩张管沿1 号插入至椎板。(9)建立工作通道管，在手术床导轨上固定好自由臂固定杆，再将自由臂与工作通道管连接，此时关闭无影灯，保证监视器屏幕影像清晰。(10)放置椎间盘镜，插入工作通道管并锁定，固定自由臂。(11)递髓核钳剥离椎板间隙软组织，扩大通道管操作空间，递电凝止血。(12)椎板开窗，此时根据需要递不同角度、大小的椎板咬骨钳。(13)剥离切除黄韧带时递小弯刮匙，将黄韧带打开，递髓核钳或枪状咬骨钳咬除黄韧带。(14)剥离神经根时根据术者需要递不同神经剥离子，此时可用带有拉钩型的吸引器头，递双极电凝剪断硬膜外静脉。(15)递长柄神经拉钩保护神经根，递带鞘小尖刀切开纤维环，髓核突出，递髓核钳摘除突出髓核，留取标本。整个过程中生理盐水持续注入，液面达到目镜以上。(16)髓核摘除后，检查手术创面，确认神经根完全松解后，无出血，大量生理盐水冲洗椎间隙。(17)退出椎间盘镜，备2 块明胶海绵，半块对折好后递予术者填塞。清点缝针，线轴等，4 号线逐层缝合，放置橡皮引流片，覆盖伤口。

3 体会

腰椎间盘突出症是指椎间盘发生退行性病变，使椎间盘的纤维环破裂，其髓核连同残存的纤维环和覆盖其上的后纵韧带向椎管内突出，刺激和压迫邻近的脊神经根或脊髓所产生的一组症状［4］。主要表现为腰部疼痛，下肢放射痛，下肢麻木等。随着现代技术的发展和患者要求的提高，椎间盘镜下髓核摘除术已成为临床的主要发展和应用方向［5］。手术的成功离不开医护人员的密切配合，此类手术精度高，因此做为手术室护士应具备严谨的工作态度，熟练的专业技能，熟悉手术步骤，熟练掌握椎间盘镜器械安装与使用，做到术中主动配合，准确及时传递，以缩短手术时间。以及在术中密切的观察，采取相应的措施应对术中可能出现或已出现的问题。(1)此类手术对视野要求高，必须确保清晰。因此，如何减少术中出血，是手术顺利进行的关键:①在摆放体位时要防止腹腔内大血管受压出血，从而减少出血。腰部尽量弓形屈曲，不仅利于椎间隙充分暴露，亦可降低椎静脉丛的压力，减少术中出血［1］。②术中生理盐水持续注入冲洗，有清洁镜头防雾止血的作用，应准备充足。③术中麻醉医生采用控制性降压，应严密观察生命体征。(2)椎间盘镜术后椎间隙感染是一种严重的并发症［6］，一旦感染将导致手术失败。严格无菌操作是防止术后感染的关键之一。术前一日手术器械应严格分类消毒灭菌，手术室空气严格消毒，术前30 min 静脉预防性使用广谱抗生素，术中严格无菌操作，控制参观人数等，各环节加强控制，防止感染。(3)椎间盘镜器械精密，应专人保管，术前一日检查器械性能。(4)手术器械较多，洗手护士应提前上台，检查性能，连接好器械。(5)术中密切观察手术步骤，器械传递及时准确，传递时动作要轻、稳、准，保护好摄像头和光纤。尤其刮匙，剥离子种类较多，根据需要准确传递，缩短手术时间。(6)椎板开窗时，密切观察患者的心率，呼吸及血氧饱和度，发现异常及时报告麻醉医生和术者。(7)多套筒扩张管使用前按型号摆好，使用时由小到大传递。使用和清洗时，要轻拿轻放，避免碰撞，内腔要彻底清洗，以免残留血渍影响穿透灵活性。(8)术中根据出血情况，备好明胶海绵，脑棉和骨蜡，适时用50ml 注射器抽取生理盐水冲洗术野，保证镜头清晰，必要时取出镜头擦干血迹后滴上防雾油，以保证术野清晰，从而方便操作。(9)髓核钳头端精细，术中提醒医生切不能用髓核钳咬椎板。(10)带鞘小尖刀刀头锋利，用后及时收回，推上保护膜。(11)内镜器械要轻拿轻放，避免碰撞，镜头用擦镜纸擦拭，防止硬物划伤，不用时套上保护套。术后清洗小心拆卸，拆卸最小化，流动水清洗后浸泡于酶液中，再超声清洗，后晾干，关节上油，摄像系统冷却后加罩保护。冷光源导束切不可打折。

［1］曹桃文.椎间盘镜下髓核摘除术的手术配合［J］.中华现代护理学杂志，2006，24(3):72.

［2］杨德顺，黄 明，王开明，等.后路椎间盘镜下多节段有限减压治疗腰椎管狭窄症18 例疗效分析［J］.蚌埠医学院学报，2011，36(4):354-358.

［3］周翠萍，谢月明，吴恒慧，等.后路椎间盘镜下髓核摘除术的护理配合［J］.现代护理，2009，20(6):99-100.

［4］姜寿葆.腰椎间盘突出症.外科护理学［M］.杭州:浙江科学技术出版社，1995:298.

［5］甄作均，杨 明.使用微创外科手册［M］.北京:人民军医出版社，2004:54.

［6］陈友明，杨 浩.腰椎间盘突出再手术36 例原因分析［J］.临床骨科杂志，2003，3(1):39.