临床路径护理实践

2013-04-09徐秀芳

淮海医药 2013年3期

徐秀芳

随着医学的发展，人口老龄化和医疗需求的不断增加，如何既能保证并持续改进医疗质量和工作效率，又能控制医疗成本、降低医疗费用，已成为各国政府、医疗保险机构和医疗机构共同的目标。临床路径作为确保医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的管理工具，在许多国家医院管理中得到广泛应用［1］。国家卫生部于2009年下半年启动了临床路径管理工作，组织制定了22 个专业112 个病种的临床路径，为贯彻执行国家卫生部文件精神，各级医院纷纷开展临床路径管理工作，把部分疾病纳入临床路径管理，为配合医疗临床路径的开展，护理临床路径势在必行，近年来，护理临床路径在护理实践中占有一定地位，现就近年来护理临床路径在护理实践中的应用综述如下。

1 临床路径理论

1.1 临床路径的概念临床路径(Clinical pathway CP)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，该模式将列出计划提供的治疗项目、相应的治疗结果以及完成这些工作的进度表［2］。临床路径是由临床路径发展小组(CPDT)内的一组成员，根据某种诊断、疾病或手术而制定的一种治疗护理模式，按照临床路径表的标准化治疗护理流程，让患者从住院到出院都按照此模式来接受治疗护理［3］。台湾专家林碧珠等曾以系统理论为基础提出临床路径流程的框架，临床路径把诊疗护理常规合理化、流程化，使病程的进展按流程进行有效控制，其最终结果就是依据最佳的治疗护理方案，降低医患双方的成本，提高诊疗护理效果［4］。临床路径以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病的管理，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁、易读，适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

1.2 临床路径产生的历史背景 20世纪60年代初至80年代末，美国人均医疗费迅猛增加了20 多倍，美国政府为了遏制医疗费快速上涨的趋势，以法律的形式实行了诊断相关分类为付款基础的定额预付款制度，改传统的回顾性付费为前瞻性付费。在这种情况下，美国出现了具有轰动效应的“管理式健康照顾”的概念与体系，其实施的具体标准化诊疗模式即被称为“临床路径”。其最初的称谓也有过许多变化，包括关键路径、实践参数、临床协议、临床准则、照顾导引图、整合型照顾、进展路径等，后来统一称谓临床路径。20世纪90年代以后，临床路径在美国得到迅速发展，大约有60%的医院应用临床路径［4］。近年来，临床路径在英国、澳大利亚、新加坡及台湾等国家和地区加以推广应用，并取得良好的效果。

1.3 临床路径在我国的发展现状早在1996年，第四军医大学研究人员在国内较早报道了关键路径法在美国医院中的应用，2001年，美国乔治.梅森大学著名的护理学教授、世界卫生组织顾问吴袁剑云博士来我国讲学，她把国际上经过研究被确认的一种高品质、高效率的管理模式即个案管理，主要应用临床路径的方式介绍给了我国的卫生行政管理者和广大的医务人员，为我国卫生系统的改革提供了借鉴与参考，极大地推动了临床路径在我国的实施进程。2005年，首都医学发展基金组织立项“北京地区按DRCs 付费和临床路径应用研究”，参与研究的医院有23 家。2009年6月30日，为指导医疗机构开展临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，卫生部办公厅下发了《关于印发8 个病种临床路径的通知》，10月13日，颁发了《临床路径管理指导原则(试行)》、《临床路径管理试点工作方案》等文件，启动了临床路径管理工作，并组织制定了22 个专业112 个病种的临床路径［3］。于2010年初在全国遴选了14 个省市73 家医院作为试点医院试行临床路径管理工作。此次试点，旨在探索建立适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系，为在全国范围内的推广提供实践依据［5］。2011年6月17日卫生部办公厅又出台了《关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知》［6］，并要求各地实施临床路径管理试点医院达到目标数，从而稳步推进了我国临床路径管理工作。

2 实施临床路径的目的及意义

2.1 实施临床路径的目的实施临床路径的初衷是为了适应医疗保险支付制度的变革，但随着临床路径的不断发展，其目的不断外延。目前已经成为一种有效的医院质量管理工具和对疾病诊疗的评估标准。实施临床路径也是实现新医改意见中提出的规范公立医院运行机制的重要举措。其目的:(1)通过多专业学科的协助，为患者提供全面的可持续的医疗，为患者提供优质服务;(2)寻找符合成本效益的最佳治疗护理模式，降低医疗成本和住院费用，减少资源消耗，增加经营效益，缩短平均住院日;(3)加强沟通合作，增强多专业的合作意识，培养团队精神和提高凝聚力，协调各部门通过临床路径保持一致性，提高工作效率;(4)提高患者满意度，减少医患纠纷;(5)积累临床教学和研究资料;(6)促进医护质量的持续改进［7］。

2.2 实施临床路径的意义提高医疗品质，建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划，临床路径需要一定的专业技术人员经集体讨论而制定，是对患者最佳的处置方式［8］。实施临床路径对于医疗、护理和患者都会产生有利的作用:(1)临床路径通过多学科的协助，配合全面的医疗护理，可以缩短临床治疗的变异，改善服务质量。(2)临床路径可以实现全方位医疗服务的标准化，有效纠正不合理、不规范的医疗行为，减少失误，从而有效地缩短平均住院日。(3)可以明确医生、护士以及相关人员的责任;如果治疗或护理偏离标准易于发现并可及时处理。(4)由于各种诊疗措施是依据临床路径制定的，可以增强医务人员在医疗、护理过程中的协调性，增强团队精神。(5)通过了解住院中的诊疗计划，可以满足患者医疗知情权，增强患者同医务人员的沟通，提高患者对医生、护士的信任感。(6)便于医院对资料进行归纳整理，以确定医疗服务经营的基准点，改进诊疗方法，提高医院经营效益。(7)通过建立和实施临床路径，可以规范临床诊疗行为，真正实现“以病人为中心”和“以人为本”的新型医疗原则［7］。

3 临床路径的制定与实施

3.1 临床路径的制定(1)组织体系建立:成立医院或科室临床路径小组，建立一支完整的多学科队伍，对于制定临床路径至关重要。(2)制定临床路径:包括流程设计;资料分析;选择确定病种对象;标准诊疗项目的确定;标准住院日的确定等。(3)文件体系的建立:为确保临床路径的有效运行，根据各专科的实际情况，建立较为完整的临床路径文件体系。

3.2 临床路径的实施与管理

3.2.1 临床路径的实施计划准备阶段:开展全员教育、培训，确保临床评定及记录的准确性。根据制定的临床路径表实施、检查、评价、改进。除了对临床路径的预期结果需要不断监测和评价外，临床路径应随着医学与社会的发展不断地发展，对某一病种及其临床路径也需要进行不断地追踪与评价。

3.2.2 临床路径的变异管理对变异的管理是临床路径管理的重点，对变异记录和分析的过程就是为临床管理、制定医疗护理计划以及改进路径表单等工作提供信息反馈的过程。通过对变异的分析可以发现临床管理中存在的问题，可以明确诊疗流程中瓶颈所在，也只有对变异进行有效的管理，才能使临床路径真正起到缩短住院天数，降低医疗费用，提高医疗质量的作用［8］。

4 临床路径在护理实践中的应用

临床路径作为集循证医学、评判性思维方式及以患者为中心、多学科协作为一体的一种程序化、标准化的工作方式［9］，在护理实践中得到广泛应用。

4.1 临床路径在护理管理中的应用临床路径是一种高效、低耗、程序化、标准化、有时间性、有计划性的先进管理模式［10］。是由临床路径发展小组内的一组成员，根据某种诊断、疾病或手术而制定的一种治疗护理模式。临床路径是工作程序，也是客观评价标准［9］，护理管理者通过对临床路径的设计、实施与评价，有效地提高了护理管理质量。

4.1.1 临床路径在护理质量管理中的应用医疗护理工作直接为人类的健康服务，更能反应出质量就是生命的内涵。引入临床路径管理构建护理质量控制管理新构架，临床路径管理的理念建立在全面质量管理的基础上，强化医疗护理质量的全程管理，实施持续的质量改进，包括过程改进、持续性改进和预防性改进等，通过护理质量改进，促使整个医疗护理过程中临床路径管理，实现质量改进［11］。临床路径是一种全新的医疗护理服务模式，能通过制定评价标准，对护理问题进行正确评估，从而不断提高护理质量［12］。通过临床路径在护理工作中的实施，制定和完善了护理流程，执行时更加科学、规范，避免了护理差错事故的发生，提高了护理质量，患者满意度也有大幅度提高。具体表现在以下几个方面:(1)自身水平获得提高:在临床路径的实施中，护理人员提高了护理水平，自身价值得到提高，激发了努力学习的积极性，刻苦钻研业务知识，以满足工作需要。(2)增强了护理管理者的质量意识，提高了管理水平:由于依据临床路径建立三级检查制度，保证了护理管理的系统性、连续性、充分发挥护理管理者的作用，提高了管理者的科学管理水平。(3)增强了各级护理人员的法律意识:随着社会的进步，患者自我保护意识越来越强，医务人员要规范自己的言行，为患者提供全面、周到、安全的服务。通过临床路径的实施，在重视维护患者权力的同时，也逐渐增强了各级护理人员的法律意识，使护理工作更加严谨，一切护理行为做到有章可循，有据可查。(4)加强护患交流，提高患者满意度。由于护士用于照顾患者的时间增加了，加强了护患沟通，改善了护患之间的关系，充分体现了以患者为中心的理念，使患者的照护过程公开化、具体化，为出院患者做了更好地准备，提高患者满意度。(5)促进科室间的合作:临床路径可作为科室间的交流记录，所有医务人员在同一工具上做记录，促进了各科室工作人员之间的交流，避免了工作分割成块，造成职责不明。(6)可以充分发挥医疗与护理的优势互补，体现合作精神，增强团队凝聚力，医护通过对患者的治疗护理，工作上相互配合、协作以及相互补充、完善，建立了新模式下的医护关系［13］。

4.1.2 在护理安全管理中的应用在临床实践中，护理安全工作直接影响到患者的治疗效果和对医疗护理过程的满意度，尹艳红等运用临床路径在护理安全管理中的实施，修订完善护理安全管理制度，研制临床护理关键环节安全路径及护理安全管理路径，科学合理的护理安全路径及护理安全管理路径像一个精致的连环扣，时刻贯穿在重点环节护理及安全管理中的方方面面，优化了护理工作流程，有力提升了护理安全管理质量，患者满意度也有大幅度提高［14］。

4.1.3 在护理教学管理中的应用在护理带教中引入临床路径这种先进的工作模式，充分调动了学生的主观能动性，学生主动参与到带教计划中来，预先知道接受的学习项目，事先了解有关疾病的种种问题，有目的地收集资料，观察病情，与书本的理论相对照，提高他们的思考能力，同时提高学生对知识的实际运用能力［15］。张园园、段培蓓［16］将临床路径理念引入对护理本科生临床实习带教的质量管理中，取得了较满意的效果，总结如下:(1)规范教学流程，增强教学系统性:临床路径把教学计划具体规范到每个环节，使临床带教工作标准化、流程化，老师根据路径表由浅入深、循序渐进地进行带教，避免教学内容出现缺漏和重复。(2)增加师生沟通，提高教学满意度:临床教学路径表明确了护生的实习目标，要求老师和护生共同完成各项实习计划并及时评价，因此师生之间的沟通交流必不可少。(3)促进教学管理，持续改进带教质量:实施临床教学路径，管理者可根据路径表的执行情况，随时监控各个阶段的带教质量，同时，在对路径的监测与评价过程中，通过评选优秀带教老师、优秀带教集体等增加带教老师的责任心，有利于全面提高护理教学质量。

4.2 在专科护理实践中的应用临床路径特别适用于专科护理诊断明确的单病种。在专科护理中，很多高效率、低成本，以及围绕医疗所产生的护理活动，均与临床路径相吻合，并且在临床路径思想的影响下，会进一步提高服务诚信，规范医疗护理服务行为，对每个专科疾病患者会进行更有品质的照护［17］。

4.2.1 在内科疾病护理中的应用黄琴［18］在心血管内科首次诊断为冠心病且住院接受药物治疗的188 名患者作为研究对象，将其中92 名患者设为实验组采取临床路径的模式进行护理，取得较好效果，实验组患者在遵医行为、对冠心病相关知识知晓情况、以及满意度方面优于观察组。盛笑丛［19］选择2004年6月～2005年6月在神经内科住院的缺血性脑卒中患者100 例，把其中的50 例患者设为实验组，实施临床路径护理，结果显示:实施临床路径护理的患者在平均住院日、患者满意度、医护人员工作满意度等方面优于采取传统医疗护理模式的对照组。

4.2.2 在外科疾病护理中的应用王艳［20］将临床路径护理随机应用于食管癌手术患者，取得较满意效果，方法:2005年12月～2007年3月住院的食管癌手术患者共80 例，其中40例设为实验组，应用临床路径方法进行系统护理，结果显示:采取临床路径护理方法比常规护理方法在平均住院日减少的同时，医疗费用有所下降，并且临床路径的实施使食管癌患者首次下床活动的时间明显缩短，体现了医疗照护品质的提高，患者满意度也有较大幅度提高。

4.2.3 在妇科疾病护理中的应用钟秋莲等［21］选择2008年1月～2009年3月在妇科住院的子宫肌瘤单病种做子宫切除的患者120 例，按入院顺序的单双号随机分为实验组和对照组各60 例，实验组实施临床路径，并运用循环管理(PDCA)的原理，及时分析实施中存在的问题，采取改进措施，结果显示:实验组平均住院日、平均住院费用明显少于对照组。实验组对疾病的认知程度和首次功能锻炼的时间优于对照组。实验组医疗纠纷和护理投诉的发生率少于对照组，差异均有统计学意义。

4.2.4 在儿科疾病护理中的应用许利玲［22］对2009年7月～12月在儿科住院的80 例轮状病毒肠炎患儿随机分为实验组及对照组，每组40 例，对照组采用传统的医疗护理方法，实验组实行临床路径护理管理:以时间为纵轴，以入院指导、入院时诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、活动、健康教育、出院计划等理想护理手段为横轴制成一个日程计划表，参照这一方法制定护理路径。按照已指定的临床护理路径表格实施医疗护理及其他服务。结果显示:实验组患儿家长满意度、护士工作满意度均高于对照组，差异有统计学意义。说明应用临床路径方法对患儿进行治疗护理优于常规治疗护理方法。Archana Jayaram［23］以2001年12月～2004年7月在慈善儿童医院住院的镰状细胞病贫血患儿为对象研究了临床路径对护理质量的影响，结果表明:临床路径的目的是帮助规范护理在特定疾病的设置和降低医疗费用，不仅规范了护理行为，同时也提高了护理质量。

4.3 在急诊、急救护理中的应用李静等［24］于2007年3月～2007年8月在急救科收治的200 例患者随机分为观察组和对照组各100 例，对照组采用传统的抢救流程，观察组采用急救快捷护理路径:即制定临床快捷护理路径;培训护理人员;按照制定好的路径进行实施。结果显示:观察组抢救时间短于对照组;抢救成功率高于对照组;护理缺陷和纠纷均少于对照组，差异有显著性(P 值＜0.01)。说明在急救科应用临床路径可以减少不必要的重复性和随意性的护理，使抢救时间明显缩短，抢救成功率明显提高。

5 结论

临床路径的护理应用就是为了寻求一条最佳护理路径，从而达到最佳护理效果。在已经开展临床路径的医疗机构，制定了部分护理版临床路径表格，但千差万别，因此目前同一病种的临床护理路径尚不统一，不利于护理措施的实施。此外虽然减少了护士书写护理记录的时间，但是也未体现出临床护理实践的必要记录。鉴于以上现状分析，还需要在新的医疗改革环境下，通过政策支持改善外部环境;通过深入发展循证护理以寻求最佳路径;通过积极开展护理临床评价研究以科学体现护理服务价值;通过统一细化护理版临床路径以规范临床路径的开展［25］。

临床路径的实施，使护理工作不再是盲目机械地执行医嘱，而是有计划、有预见性地进行护理工作。患者亦了解自己的护理计划目标，主动参与护理过程，增强患者自我护理意识和能力，达到最佳护理效果，护患双方相互促进，形成主动护理与主动参与相结合的护理工作模式。从长期目标看，它必将促进护理学科的快速发展。随着我国卫生体制改革的不断深化，对临床路径进一步深入认识，临床路径以其能够降低平均住院天数和医疗费用、提高医疗护理质量和经营效益、促进医院管理水平的提高等优势，在我国各级医院将具有良好的应用前景。

全新的医疗服务模式—临床路径的出现，不仅为护理学科的发展提供了机遇，同时也为护理学科带来了新的思考。实践医疗服务新模式，更新观念，不断学习，将临床路径适时地应用于临床，以其指导临床护理实践，给患者提供优质、满意的医疗护理服务，提高护理水平，使21世纪的护理工作更趋于完善，使护理学科有更新的发展。

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