中医类专业学生临床技能培养的实践与探索

楼 莹 刘 赟

(福建中医药大学中西医技能实践教学中心，福建 福州 350122)

医学是一门实践性很强的学科。只有加强临床技能训练，培养学生动手能力，才能促进医学生较快地向临床医师转变[1]，临床技能是“全球医学教育最基本要求(global minimum essential requirements in medical education，GMER)”七大领域其中的一个重要领域，是培养合格医学人才的关键环节。医学生临床技能的高低，是衡量医学教育质量的重要指标之一。

1 临床技能教学存在的主要问题

我国医学生总体培养目标，应定位于培养医学人文精神和医学科学精神相结合的有一定实践能力的医学人才[2]，近年来学生临床基本技能整体水平下降，究其原因主要有：①医疗环境的影响：随着一系列医疗法规的颁布及患者自我保护意识日益强化等原因，医学生实际接触病人并进行技能操作练习的机会越来越少，使得临床实践教学难度增加，实习质量受影响；②高校扩招带来的冲击：随着国家教育体制的转变，我国高等医学院校不断扩招，扩招后学生人数大幅度增加，教学资源日趋紧张，临床技能教学的条件不足更为突出，实训场地无论是数量或质量都满足不了临床实践教学的需要；③课程结构、考核模式对临床技能教学的影响：传统的医学课程设置往往注重书本知识的学习，对学生知识的掌握也是以书面测试为主，学生习惯于教师“满堂灌”式的教学方式，习惯于背诵书本知识，重理论、轻实践，导致学生实践动手能力相对薄弱。

2 积极探索临床技能教学的新途径

针对以上诸多不利因素所造成的影响，我们在临床技

能教学模式改革方面做了有益的尝试。对于提高医学生临床实际操作能力和临床诊断思维收到了较好的成效。

2.1 优化实践教学课程体系，增加动手机会 2009年我们试点开设《临床技术》选修课，学生反映良好，通过问卷调查了解到学生普遍认为开设此类课程很有必要，2011年我们在此基础上进行课程改革，通过中医学院和模拟医院的共同努力，率先在低年级学生中新设《临床技能实训》课程，强化临床技能实训环节。自2011年起，我们从中医学专业开始试点，独立开设《临床技能实训》跨学期课程，该课程自大二下学期开始直至大四下学期，以模拟医院为教学基地，利用教学模型和标准化患者对学生进行循序渐进的培训，将临床技能的教学贯穿临床教学的始终，主要包括2方面内容：①专业技能操作课程，内容包括各项临床技能的目的、适应证、禁忌证、操作步骤、操作注意事项；②医院医疗诊疗流程、医疗事故防范、医事法规与医疗制度、病历书写、临床思维等讲座，每学期0.5～1学分，共开5个学期，可以引导、督促低年级学生应充分利用业余时间重视实践能力培养，且学生在掌握一些临床技能后，又能加深对所学专业的认知与认同，提高学习兴趣，达到理论学习与实践学习的统一。

2.2 加大实训室开放力度，推行项目过关卡片模式 从2009年起，模拟医院临床技能实训室、护理实训室、医学美容实训室、针灸推拿实训室、西医临床诊断实训室等技能实训室除教学任务外均实行全方位的开放，在课余时间每周一至周四的18：30～21：00全面开放，增加了开放次数，扩大了开放项目，以保证学生自主练习的需求。经统计，2011—2012学年各实训室共培训学生17 000余人次，开放学时数1 800。我们于2011年首创实习前临床技能项目卡片过关考核。面向全校医学专业学生，根据不同专业的培养方案，设计不同的考核项目内容，以“项目卡片”管理的模式，学生通过教师指导、实训室视频演示观摩熟练掌握每一种临床技能，达到规范、熟练、精准。当操作项目练习次数达到规定次数后，申请进行该项目的阶段考核，学生必须在下临床实习前通过所有项目考核，老师根据学生的申请情况，定期安排技能考核。实践证明该种考核方式是引导学生自主练习的有效形式，充分调动了学生的学习主动性，促进学生练习时做到认真、严谨，保证学生掌握各项技能。

2.3 推进岗训模式改革，提高岗训实效 大四下学期，为使学生尽快进入实习生角色，模拟医院对学生进行实习前强化培训，传统的岗前培训都是集中在实习前1～2周进行理论及临床技能的培训，在1～2周内，我校大四学生包含中医专业、中西医结合专业、临床医学专业、康复医学专业、针灸推拿专业、医学美容专业等近800名均要在此时间内完成临床技能项目，为在短时间内完成培训任务，只能60～80名同学配一名老师，7～8名共用一套操作用物，这导致了学生集中填鸭式的被动接受知识，短时间内师资及操作物品的紧缺，学生无法按要求掌握规定操作内容。从2010年开始，我们推进岗训模式改革：①打破传统集中式岗前培训模式，将岗前培训分散在大四下学期进行，将大班教学改成小班教学，保证20～30名同学配一名老师，2～4名用一套操作用物；②将岗前培训练习课转化成一门课程，将练习课与计划授课学时以1∶1方式对应配备，保证学生有足够的练习时间，老师全程参与，随时解答学生疑惑，保证练习质量；③在培训结束后进行多站式考核，考核不过关的学生不能进入毕业实习阶段，保证了实习生的质量。研究证明改革后的岗前培训模式更适合学生进入实习的需要[3]。

2.4 完善技能考核方法，规范技能考核体系 临床技能考核是测试医学生合格与否的重要手段，客观结构化临床考试(OSCE)将考试从理论知识转向范围更广的临床技能，重视被试者与患者的互动，并通过一致的评分标准有效避免评分者主观差异，增加了考试的客观性。模拟医院2010年开始在五年制中医学专业中试用，2011年推广到了七年制中医学专业，为了进一步完善考核，2012年我们对OSCE全面改良和优化：①加大硬件投入，参照执业医师考核标准，创建近500 m2、独立的“十站式”考核场所，并安装视频播放和数字化监控及回放系统，增购计算机模拟软件、仿真模型、生理驱动模拟人等，用于医学生临床能力的考核及临床技能的教学与培训，利用现代技术手段，实施智能化考试管理，使考试流程更加规范。②重新设置考站，借鉴国内外医学院校实施OSCE考试的经验，结合我校实际，确定包括病史采集，体格检查，辅助检查，病例分析，急救技能，内、外、妇、儿技能考核，中医基础等共10站考试内容，每站考试时间9 min，中间间隔1 min，历时100 min，并加大考核试题综合性、增加沟通能力比分权重。③严格考官选拔，从直属和非直属附属医院中选拔技术过硬、中级以上职称的临床带教医师担任考官，考官要经过考前培训，完全了解OSCE的实施过程，考试过程中保持良好的依从性，依照评分细则打分，尽量做到公平公正。通过3年的实施，我校OSCE评价体系逐步完善，考核结果能比较客观、全面的反应学生临床综合技能水平。

在临床技能教学面临种种不利因素的背景下，对医学生临床技能教学模式改革做积极的尝试，全面优化实践教学课程体系，独立开设《临床技能实训》跨学期课程；加大实训室开放力度，推行项目过关卡片模式；推进实习前培训模式改革，并进一步完善了技能考核方法，对于提高毕业生临床基本技能和综合技能具有重要意义。

[1] 温红玲.对临床实习的几点建议[J].现代医院，2007，7(9)：136-137.

[2] 宫福清，戴艳军.我国医学生总体培养目标定位的思考[J].医学与哲学，2012，33(5B)：57-58，封3.

[3] 王春桔，齐建强.岗前培训模式的改革探讨[J].光明中医，2013，28(2)：418-420.