中医药治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病的研究进展※

2013-04-09刘如秀

河北中医 2013年11期

刘宇刘如秀

(中国中医科学院广安门医院2011级硕士研究生，北京 100053)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)是指由于冠状动脉粥样硬化，导致血管狭窄甚或阻塞，和/或因冠状动脉功能改变导致心肌缺血、缺氧坏死引起的心脏病。随着现代社会生活方式及饮食结构的改变，动脉粥样硬化性心脏病发病率有逐年增加的趋势，已成为危害人类生命健康的重要因素。冠心病属于中医胸痹范畴，中医药以其独特的疗法，在辨治论治冠心病方面显示了一定的优势。兹就近年来中医药治疗冠心病的应用概况综述如下。

1 冠心病的中医病因病机研究

1.1 古代病因病机研究根据冠心病的临床表现，中医可从胸痹、心痛、真心痛、心悸、怔忡等病论治。对其病机，古人早有论述，《灵枢·五邪》“邪在心，则病心痛”，《素问·痹论》“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，《素问·举痛论》“寒气客于背俞之脉……其俞注于心，故相引而痛”、“脉涩则血虚，血虚则痛其俞注于心，故相引而痛”。汉·张仲景《金匮要略》“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹者以其阴弦故也”，认为胸痹的病机为上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，即本虚标实之证，因阴乘阳位，痰浊内阻，胸阳不振，不通或不荣而痛。隋·巢元方《诸病源候论·心痛不能饮食候》“冷乘于心，阴阳相乘，冷热相击，故令痛也”，《诸病源候论·心痹候》“思虑烦多则损心，心虚故邪乘之，邪积而不去，则时害饮食…是谓之心痹”，认为胸痹主要因阴寒痹阻致胸阳不振、气血虚弱、心失所养而发。宋·《圣济总录·卒心痛》“卒心痛者，本于脏腑虚弱，寒气卒然客之，其状痛如寒痛，不得息”，《圣济总录·久心痛》“其久成痛者，由风冷邪气，乘于心支别络，停滞不去，发作有时，故经久不瘥也”，认为胸痹乃本虚标实之证，脏腑虚弱为本，风寒冷邪为标。

1.2 现代病因病机研究杨宝元教授认为气虚血瘀是冠状动脉粥样硬化形成的基本病理，胸阳不振是冠心病心绞痛发作的基本病机，心居阳位，心脏的正常运行全赖于强大旺盛的阳气为动力，才能推动气血在人体各脏腑经脉中运行，所以心胸最需阳气的贯注[1]。王国三认为心气虚损是冠心病心绞痛发生的主要病机，且这一病机始终贯穿于整个病理过程之中，在此基础上又导致气滞、痰凝、血瘀等病理改变[2]。张伯礼根据多年临床经验指出，冠心病多见兼夹证候，如气滞血瘀、气虚血瘀等证，近些年来尤多兼夹湿浊痰邪，但瘀却为其病理基础，临床常见体征为舌紫、苔腻[3]。杨颙认为冠心病病因病机不外虚实2个方面，实是指寒凝、气滞、血瘀及痰阻，阻遏胸阳，心脉痹阻而形成胸痹；虚是指阴虚、血虚、阳虚、气阴两虚导致心失所养，心脉痹阻而致胸痹；由于胸痹属内伤疾患，“实由虚生”之故，临床上病例多为虚实并见，有偏实证或偏虚证之分，在临床分型证治时，以虚为纲，下分寒凝、血瘀、痰阻、血虚进行辨证施治[4]。路志正教授认为脾胃居中焦，脾气主升，胃气主降，为人体气机升降之枢纽，升降有序，气机通畅，人即安康；若中焦脾胃有病，升降失司，气机不畅，则阻碍胸中肺气的宣发与肃降，进而影响到心，即可诱发或加重胸痹[5]。柴建明[6]认为冠心病主要与胸中阳气虚衰有关，因心居上焦，为清阳之府，心属火主阳气，为阳中之太阳，心主血，心脏的正常节律搏动必须依赖心气的推动和阳气的激发，因阳衰不化阴，痰浊内生，气衰不帅血运行，而致血瘀，发生胸痹心痛等证。

2 冠心病的中医治疗应用

2.1 益气活血冯跃等[7]采用益气活血汤观察治疗冠心病心绞痛，将患者随机分为2组。治疗组给予益气活血汤[药物组成：党参30 g，黄芪30 g，茯神15 g，酸枣仁20 g，当归12 g，川芎15 g，丹参15 g，葛根30 g，檀香10 g]治疗；对照组给予山海丹胶囊治疗。2组均治疗4周后，治疗组对轻度心绞痛总有效率100%，对中度心绞痛总有效率86.67%；对照组对轻度心绞痛总有效率90.48%，中度心绞痛总有效率55.56%。2组轻度心绞痛总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，中度心绞痛总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。韩素芳[8]在辨证论治的基础上采用益气活血汤(药物组成：黄芪30 g，丹参12 g，赤芍药12 g，红花10 g，三七粉(冲)3 g，当归12 g，枳壳10 g，炙甘草5 g)加减治疗气虚血瘀型冠心病心绞痛30例，并与常规西药治疗30例对照观察。结果：治疗组总有效率93.3%，对照组总有效率46.7%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。陈国等[9]观察益气温阳、活血通络法治疗冠心病心绞痛的临床疗效，并与单纯西医常规治疗对照观察。对照组予低盐、低脂饮食，并常规服用单硝酸异山梨酯缓释片、拜阿司匹林、氟伐他汀胶囊；治疗组在对照组基础上加服益气温阳、活血通络为主的中药(药物组成：人参10 g，黄芪18 g，熟附子15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，当归18 g，赤芍药18 g，丹参20 g，五灵脂12 g，桃仁15 g，薤白12 g，枳壳18 g)治疗。2组均治疗30 d后治疗组总有效率90.7%，对照组总有效率76.9%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 疏肝解郁朴利文等[10]以疏肝解郁、补肾助元、活血止痛为治则，观察疏肝益肾通脉汤治疗冠心病心绞痛的临床疗效，并与单纯西医常规治疗对照观察。对照组给予单硝酸异山梨酯与酒石酸美托洛尔片(倍他乐克)治疗；治疗组在对照组治疗基础上加用疏肝益肾通脉汤(药物组成：杜仲15 g，郁金10 g，蒺藜15 g，牛膝10 g)治疗。2组治疗8周后，治疗组总有效率96.4%，对照组总有效率72.0%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组疗效优于对照组。石人强等[11]观察理气通脉汤治疗冠心病心绞痛的临床疗效，将患者随机分为2组。对照组予丹参注射液、阿司匹林治疗；治疗组在对照组基础上加用理气通脉汤(药物组成：当归25 g，生地黄15 g，桃仁15 g，红花10 g，枳壳10 g，柴胡15 g，桔梗20 g，牛膝30 g，川芎10 g，水蛭1.5 g，甘草10 g)治疗。结果：治疗组总有效率93.55%，对照组总有效率74.42%，2组总有效率比较差异显著有统计学意义(P<0.01)，治疗组疗效优于对照组。

2.3 滋阴活血张玉璞等[12]观察滋阴活血法治疗糖尿病合并冠心病的临床疗效，将2型糖尿病合并冠心病且中医辨证为阴虚血瘀型患者随机分为2组。对照组常规口服降糖药或注射胰岛素控制血糖，并予长效消心痛及复方丹参滴丸治疗；治疗组在对照组基础上加用中药滋阴活血方(药物组成：生地黄、熟地黄、黄芪、山茱萸、丹参、墨旱莲等)治疗。结果：治疗组总有效率83.33%，对照组总有效率69.67%，2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组对患者相关血液流变学指标、血脂指标及血小板凝集率的改善明显优于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 补脾益肾黄芝兰[13]采用温肾健脾法(以附子理中汤为基础方加减)治疗胸痹34例。结果：治愈12例(35.29%)，好转19例(55.88%)，无效3例(8.83)，总有效率91.17%。张卫斌[14]通过观察补肾活血化痰方(药物组成：制何首乌、补骨脂、怀牛膝、三七、川芎、制半夏、石菖蒲、黄芪)对动脉粥样硬化(AS)模型家兔的作用，研究补肾活血化痰法对AS斑块炎性因子的影响。结果发现补肾活血化痰方可显著降低AS家兔血浆纤维蛋白原(Fg)、高敏C-反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-18(IL-18)、单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)及基质金属蛋白酶-9(MMP-9)5种炎性因子水平，减少MCP-1及MMP-9免疫组化阳性细胞表达面积。董晓斌[15]观察益肾健脾活血化痰法稳定冠状动脉粥样硬化(CAS)斑块的临床作用，将70例冠心病心绞痛患者随机分成2组。对照组给予辛伐他汀联合常规西药治疗；治疗组给予益肾健脾活血化痰方(药物组成：淫羊藿15 g，女贞子15 g，党参30 g，黄芪15 g，泽泻18 g，丹参18 g，水蛭9 g，川芎15 g)联合常规西药治疗。2组均治疗4周后，治疗组心绞痛疗效总有效率97.22%，心电图疗效总有效率88.89%；对照组心绞痛疗效总有效率85.30%，心电图疗效总有效率73.53%。2组心绞痛疗效及心电图疗效总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。同时，治疗组治疗后对血脂指标[血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)]、内皮功能指标[一氧化氮(NO)、血栓素B2(TXB2)、内皮素(ET)]、白细胞计数(WBC)、C-反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)及Fg的改善均明显优于对照组(P<0.05或0.01)。说明益肾健脾活血化痰方具有明显的稳定CAS的作用。

2.5 推拿按摩胡国强[16]运用中医按摩的温通法治疗冠心病27例，手法选用推、擦、揉、点、拿、压，取穴心俞、厥阴俞、肝俞、脾俞、胃俞、涌泉、屋翳、天池、灵墟、内关、神门、足三里。结果：显效15例，好转8例，无效4例，总有效率85.2%。孙旭红[17]研究探讨推拿疗法在冠心病患者治疗中的积极作用，将187例冠心病患者随机分为2组，推拿治疗组105例，对照组82例。对照组予以西医常规治疗；治疗组在对照组治疗基础上加用推拿治疗，主要取穴内关、神门、心俞、肺俞、肾俞、命门、腰阳关、膻中、中脘、丰隆、太渊、涌泉及前胸部、腹部、背部、督脉及膀胱经循行部位。结果：治疗组总有效率89.5%，对照组总有效率56.1%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组疗效优于对照组。

2.6 中药制剂钱雪松[18]观察川芎嗪注射液治疗冠心病的临床疗效。治疗组60例，其中心绞痛33例，急性心肌梗死6例，心力衰竭21例；对照组60例，其中心绞痛29例，急性心肌梗死7例，心力衰竭24例。2组均在常规基础治疗基础上，治疗组应用川芎嗪注射液治疗，对照组应用极化液(葡萄糖注射液+胰岛素+氯化钾)治疗。结果：治疗组心绞痛显效率84.8%，急性心肌梗死显效率66.6%，心力衰竭显效率71.4%；治疗组心绞痛显效率27.5%，急性心肌梗死显效率28.5%，心力衰竭显效率12.5%。2组疗效比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组优于对照组。鲍红艳[19]观察丹参滴丸治疗冠心病52例的临床疗效，并与应用消心痛治疗52例对照观察。结果：治疗组显效率57.69%，有效率36.54%；对照组显效率17.31%，有效率25.00%。2组显效率及有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。顾晓强等[20]观察丹红注射液治疗冠心病的临床疗效。对照组给予抗血小板聚集、抗凝和扩张冠状动脉等常规治疗；治疗组在对照组基础上加用丹红注射液治疗。结果：治疗组总有效率96.9%，对照组总有效率86.2%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。高春梅等[21]在西医常规治疗基础上加用葛根素治疗冠心病心绞痛48例，并与单纯西医常规治疗48例对照观察。结果：治疗组临床疗效总有效率95.8%，心电图疗效总有效率为93.8%；对照组临床疗效总有效率77.5%，心电图疗效总有效率65.0%。2组临床疗效及心电图疗效总有效率比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组疗效优于对照组。吴泽铭等[22]观察舒血宁注射液治疗冠心病心绞痛50例的临床疗效，并与口服单硝酸异山梨酯缓释片治疗50例对照观察。结果：治疗组心绞痛疗效总有效率96.0%，心电图疗效总有效率76.0%；对照组心绞痛疗效总有效率60.0%，心电图疗效总有效率50.0%。2组心绞痛疗效及心电图疗效总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。王斌等[23]观察通心络胶囊治疗冠心病心绞痛的临床疗效。将108例冠心病心绞痛患者随机分为2组，对照组予以西医常规治疗；治疗组在对照组的基础上加用通心络胶囊治疗。结果：治疗组总有效率96.4%，对照组总有效率82.7%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 总结与展望

近年来，中医从多角度、多层次对冠心病进行研究总结，逐渐对其辨证论治取得了共识，多从气虚、阳虚、血瘀、痰浊立论，应用温阳、益气、活血、化痰为法，取得显著疗效。大量报道均已证实，中医药治疗冠心病取得了一定的进展，且均未见明显不良反应，但研究中仍存在一系列的问题，如缺乏统一的辨证分型，每个患者所处疾病的发展过程不尽相同，导致没有统一规范的辨证规范标准，且多数研究科学性低、实验样本量小、低水平重复、研究过于分散、与中医辨证论治的特质相关性差及可重复性差，治疗相关的中药复方没有进行对应的药理研究工作。因此，中医治疗冠心病相关证治研究、中药药理学研究、采用循证医学进行多中心大样本临床试验研究及分子生物学研究可作为今后中医药现代化研究工作的重点，以更加准确地指导用药。

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