APA髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折患者的护理

杨 洁 张加佳 沈 缓

(江苏省无锡市中医医院创伤二病区，江苏 无锡 214002)

股骨粗隆间骨折指股骨颈基底下至粗隆水平以上部位发生的骨折，多见于60岁以上的老年人[1]。老年股骨粗隆间骨折导致患者行动障碍，活动能力和生活自理能力大幅下降。2011-01—2012-05，我科室采用APA髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患者115例，其中105例为60岁以上的老年人，该手术具有手术时间短、创伤小、固定牢固、骨折愈合快、并发症少、费用相对低等特点，可使患者及早恢复生活和活动能力，提高生活质量。但由于老年患者常合并其他系统疾病，带来一定的手术风险，所以术前、术后均需制订完善的护理措施，提高手术成功率。现将我科室护理经验介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者115例，均为股骨粗隆间骨折并采用APA髓内钉内固定术治疗。其中男47例，女68例；年龄52～86岁，平均(72±0.6)岁；按AO分型，A1型67例，A2型48例；左侧76例，右侧39例；损伤原因：交通事故损伤20例，跌伤80例，高处坠落导致损伤13例，压砸损伤2例；入院时伴高血压75例，糖尿病32例，慢性支气管炎13例，卒中致偏瘫2例。

1.2 诊断标准 ①外伤史。②临床表现：患肢短缩外旋畸形，髋部疼痛，活动受限。③X线片。④排除病理性骨折。

1.3 护理方法

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 术前评估 通常老年人在生理上会表现出新陈代谢放缓、抵抗力下降、生理功能下降等特征，导致心血管疾病、脑神经疾病、呼吸系统疾病、内分泌疾病、泌尿系统疾病、消化道疾病等内科疾病并存，所以术前对老年患者的病情及其对手术的耐受程度进行充分评估至关重要。对有合并疾病的患者，应组织相关科室会诊，术前及早进行对应处理，避免术后加重或诱发患者原发疾病，降低手术风险。

1.3.1.2 心理护理 老年患者顾虑较多，往往担心手术风险及术后康复，出现焦虑、恐惧等症状。护士应加强与患者的沟通，认真倾听患者的主诉，掌握其心理活动，并详细讲解手术治疗的方法和效果，让其了解手术的重要性、必要性，还可介绍一些成功病例，以增强患者治疗的信心，使其积极配合治疗。

1.3.1.3 生活护理 对患者在生活上应给予细心呵护，为患者创造良好的外部环境，保证其充足的睡眠及良好的饮食，以饱满的精神状态积极参与治疗。同时应注意预防卧床所带来的合并疾病，如肺炎、压疮、泌尿系统感染等。

1.3.1.4 牵引护理 为了使骨折复位及减少患者疼痛，一般会对患者在术前实施患肢皮牵引。但老年患者因皮下弹力纤维和脂肪组织减少，皮肤出现松弛，皮牵引容易松脱，所以护理时应随时调整腿套的松紧。同时，由于老年人皮肤的抗损伤、抗感染能力降低，皮牵引时应注意局部皮肤的护理，避免皮肤完整性损害。

1.3.1.5 适应性训练 术前应有意识地指导患者进行一些必要的适应性训练，以达到理想的手术状态，提高术后适应性，降低术后风险。如指导患者使用便盆在床上大小便，进行股四头肌等长收缩运动，练习深呼吸及有效的咳嗽、咳痰方法，术中体位配合，术后体位锻炼等等。对吸烟的患者，术前应严格戒烟，以免导致术后发生低氧血症[2]。

1.3.2 术后护理

1.3.2.1 病情观察护理 老年患者受身体创伤和精神刺激后，易诱发意外，所以患者手术后，护士应及时了解患者术中状况、麻醉方式等情况，细心检查患者输液管、留置尿管、术后镇痛泵等固定、通畅情况及切口渗血情况，并持续给予心电监护和低流量吸氧，跟踪观察患者的血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度，发现异常情况应及时通知医生采取相应措施。

1.3.2.2 心理护理 股骨粗隆间骨折患者术后需要长时间卧床休养，易出现消极或焦躁情绪，影响患肢康复。因此护士要对患者及其家属进行必要的心理指导，加强对疾病的认识，消除逆反心理，保持乐观心态，促进肢体功能恢复。

1.3.2.3 疼痛护理 术后疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂的生理、心理反应[3]，术后镇痛对于术后康复非常重要。护士应尊重患者的疼痛反应，在心理安抚的同时，可通过与患者交流谈心等方法转移其注意力，必要时采取适当的镇痛措施，减轻患者疼痛。

1.3.2.4 体位护理 术后 6 h内患者应保持去枕仰卧位，患肢外展中立位10～20 °，穿“丁”字防外旋鞋，并用软枕抬高15～20 cm，防止患肢外旋内收及麻醉苏醒过程中肢体的剧烈运动[4]。禁止侧卧位，以避免APA松动、金属物断裂导致髋内翻或内固定失败。

1.3.2.5 切口护理 注意观察切口渗血、渗液、肿胀、疼痛情况，保持切口敷料整洁、固定，渗湿后及时更换，一般隔日换药，术后2 周拆线。

1.3.2.6 引流管护理 为了防止积血(液)残留在关节腔内，影响组织愈合，防止继发感染，切口应放置一次性无菌留置引流管。术后要注意观察引流液的颜色、性质和流量变化，防止引流管扭曲、打折、堵塞，引流管1～2 d可拔除。

1.3.2.7 预防合并疾病护理 ①预防肺部感染：协助患者翻身，拍打背部，深呼吸。②预防压疮：保持床单平整干燥，减少摩擦力和剪力，经常检查并按摩骨隆突处。③预防下肢静脉血栓形成：观察肢体温度、颜色、肿胀程度、静脉充盈情况及感觉，可与健侧肢体对比。早期指导患者功能锻炼，教会患者主动做下肢肌肉等长舒缩、足趾屈伸等运动。④便秘：指导患者腹部按摩，以促进肠蠕动。

1.3.2.8 合并疾病护理 ①原发性高血压：选用有效降压药物，每天早晚各测1次血压。患者因疼痛睡眠不佳时，适当给予止痛和镇静剂，避免血压升高。②糖尿病：控制饮食，每日4次监测血糖变化，3次餐前，1次睡前，并据血糖情况及时调整胰岛素用量。③慢性呼吸道疾病：鼓励患者用力咳嗽、咯痰，多变动体位，叩背以促进排痰，行雾化吸入以利痰液排出，适当应用抗生素。④卒中致偏瘫患者：给予更多的安全护理，术后功能锻炼中应多给予协助，并照顾好其日常生活。

1.3.2.9 饮食护理 通常术后6 h即可进清淡、易消化的半流质食物，考虑到患者为老年人，消化、吸收功能相对较差，可逐渐给予高热量、高蛋白、低脂肪、高钙、多纤维及富含维生素的食物，同时应多食水果和疏菜，防止便秘发生。

1.3.2.10 康复护理 在患者生命体征平稳的前提下，术后当日即应指导患者进行功能锻炼，有利于血液循环，预防肌肉废用性萎缩[5]。根据患者病情，术后当日可指导患者进行足趾、踝关节背伸跖屈以及股四头肌静力性收缩锻炼，每次保持10 s，每组10次，每日6～8组。术后第2 d可指导患者加入髋、膝、踝关节屈伸的被动运动锻炼项目[6]。功能锻炼应坚持运动量由小到大、活动时间由短到长、循序渐进、以主动活动为主的原则，不可望而止步，也切忌操之过急。锻炼结束后，护士可给予患者患侧冰袋冷敷，并视情况辅助手法按摩，缓解肌肉痉挛，减轻肢体肿胀，促进血液循环。由于老年患者适应性较差，加之术后疼痛等因素，通常功能锻炼的初期最为艰苦，患者易产生抗拒心理而拒绝锻炼。护士应做好辅导工作，解释术后早锻炼的重要性，介绍一些成功病例增强患者信心[7]。术后1～2 周，可指导患者进行仰卧位屈髋、屈膝运动、患肢外展训练以及抬腿练习：屈髋、屈膝运动，主动为主，被动为辅，每次10 min，每日5次，但屈髋不能超过90 °[8]；患肢外展训练，患者取健侧卧位，患腿保持在水平线上，在两腿之间加软枕，禁止内收内旋，每次10 min，每日2～3次；在关节无痛的情况下进行直腿抬高练习，每日3次，每次10～15 min。

1.4 疗效标准 观察指标及疗效标准评定患者获得9～18个月随访，多数患者均获得骨性愈合。记录患者手术时间、术中出血量、术后负重时间和术后并发症发生情况、疗效及骨折愈合时间等，术后髋关节功能按Harri 评分[9]标准：即功能47 分，疼痛44 分，关节活动5 分，畸形4分，总分100分，90～100分为优秀，80～90为良，70～79为中，<70 分为差。

2 结 果

本组115例，优秀78例，良好21例，差6例，优良率86.09%

3 体 会

本组115例患者中，仅有1例80岁以上老年痴呆症女性患者，入院前伴原发性高血压、糖尿病，术后因无法主动配合功能锻炼，诱发肺部感染，经治疗后转康复医院，其他患者术后均未出现诱发合并疾病，出院后经回访恢复良好。

[1] 杜克，王守志.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1995：428-429.

[2] 张军，张广亮，杨晓萍，等.老年患者阴式手术的护理[J].南方护理学报，2002，9(3)：19-20.

[3] 彭琴琴.骨科大手术后整体护理的研究[J].中国实用医药，2009，4(7)：195-196.

[4] 张敏，龚柳明，段爱美，等.髋臼复合骨折的围手术期护理[J].实用全科医学，2006，4(5)：620.

[5] 方汉萍，杜杏利，郭风劲，等.全髋关节置换术后不同时间开始康复训练的效果研究[J].中华护理杂志，2006，41(1)：16-19.

[6] 陈建珍，李艺芳，王琼芳，等.早期护理干预对膝关节骨折术后关节功能康复护理[J].国际医药卫生导报，2008，14(16)：133-135.

[7] 魏艳红，张晋，张菁.关节镜下治疗16例股骨髋臼撞击症患者的康复护理[J].中华护理杂志，2009，(12)：1073-1075.

[8] 王丽华，杨厥江，卢施吏，等.动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的康复护理[J].蚌埠医学院学报，2010，35(11)：1192-1193.

[9] Bergeron E，Moore L，Fournier K，et al.Patients with isolated hip fracture must be considered for surgery irrespectively of their age，comorbidity status and provenance：a statement applicable even to nonagerians[J].Arch Orthop Trauma Surg，2009，129(11)：1549-1555.