从肾气丸的组成及功效谈气分阴阳

于东林 丁 然

(中国中医科学院中医临床基础医学研究所2011级博士研究生，北京 100700)

肾气丸源于张仲景的《金匮要略》，由干地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、附子、桂枝8味药物组成，在《金匮要略》中共出现5次，是现代临床的常用方剂，但我们在查阅《方剂学》及注释《金匮要略》的现代相关著作时发现，这些教材及相关著作大都认为肾气丸为温补肾阳之方，我们认为可能有悖张仲景原意，现主要从以下几个方面予以说明。

1 文献中对肾气丸的相关描述

李庆诒[1]主编的《方剂学》教材将肾气丸列入补阳的代表方，认为肾气丸具有补肾助阳的作用，治疗腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，小便反多，入夜尤甚，阳萎早泄，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细，以及痰饮、水肿、消渴、脚气等以肾阳虚为主要表现的病症，并借用了张景岳的“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助则生化无穷”以说明方中重用补阴的干地黄为君的原因。

阐释《金匮要略》的教材也有很多以肾阳不足以解释肾气丸所治疗疾病的病机。如吕志杰[2]在《金匮要略注释》中对于肾气丸治疗脚气时曰：“本方功能补肾气，温肾阳，疗效确凿。此用治脚气上入，少腹不仁”，然而，在张仲景原文中并未见到阳虚所表现出来的症状。

2 肾气丸是补肾气的代表方

鉴于以上问题，我们认为张仲景在创立此方时之所以冠以肾气丸之名，而非肾阳丸，其中必有深意，且其方药组成中补阳药附子与桂枝各用1两，而补阴的干地黄、山茱萸、山药的总量就达到了16两，远远超过了2两的补阳药，故此方用以补阳可能欠妥。虽然张景岳曾经明确提出“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助则生化无穷”，然而这一结论值得商榷。张景岳“阴中求阳”的代表方是右归丸，右归丸由熟地黄8两、山药4两、山茱萸3两、枸杞子3两、菟丝子4两、鹿角胶4两、杜仲4两、肉桂2两、附子2两组成，其中性温热的药物有山茱萸、菟丝子、鹿角胶、杜仲、肉桂、附子，共计19两，剩余的药物性寒凉，共计15两，补阳药的药量多于补阴药的药量，由此可见，“阴中求阳”是指用少量的补阴药及大量的补阳药以达到补阳的目的，“阳中求阴”也是这个意思。我们认为肾气丸可能是用以平补肾气，现从张仲景原文对这一观点予以解释。

在《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中提到，“崔氏八味丸：治脚气上入，少腹不仁”，其中崔氏八味丸即肾气丸。崔氏，指唐代医家崔知悌，著有《崔氏纂要方》十卷，原书已佚，《外台秘要》中保留有部分内容。考《外台秘要》第十八卷脚气不随门载有崔氏方五首，其中第四首云“若脚气上入少腹，少腹不仁，即服张仲景八味丸方”，药味与此相同。由此可知唐代崔知悌借用张仲景八味肾气丸来治疗脚气上入少腹证，宋代林亿等又将其收录于此而名之崔氏八味丸[3]。由此可知，肾气丸治疗脚气实非张仲景本意，因足少阴肾经起于足小趾，上入腹中，若肾气不足，经气不利，血赖气运，气不足则血不运，少腹失去经血所养，则见少腹不仁。

在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中提到，“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”，“腰为肾之府”，肾气不足，腰失所养，则见腰痛，经气不足，少腹失养，则见少腹拘急，津液的运行输布依赖于气的运行正常，若气不足，津液失于输布，则见小便不利。

在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中提到，“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。短气的形成是因轻微饮邪停留而致气机升降不畅引起。若下焦气虚，津液失于输布，则为饮，饮阻气机，肺气宣降不利，则见短气。

在《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》中提到，“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”。由于肾为水火之脏，内寓真阴真阳，人体津液之代谢，除依赖肺的宣发肃降和脾的运化转输外，肾的蒸腾气化功能在整个水液代谢过程中也发挥了重要作用。若肾气虚衰，蒸腾气化失常，津液无以上润，故消渴饮多，而下不能化气摄水，饮入之水，直下膀胱而小便反多，故以饮一斗，小便一斗。

在《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中提到，“妇人病饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之”。本条论述转胞的证治。转胞主症为脐下急痛，小便不通。古人认为是膀胱之系缭绕不顺或扭转所致，其病因多为肾气虚衰，气化不行。“饮食如故”说明病与中焦无关，病在下焦，膀胱气化不行，水道不利，故小便不通；尿液潴留于膀胱，久蓄不出，故小腹胀满急痛；水气不行，浊阴上逆，虚阳上扰，故烦热不得卧，而反倚息。

综上所述，上述症状均没有明显的寒热征象可辨，并非单纯的阴虚或阳虚，而是气不足。肾气不足，经气不利，则见少腹不仁，腰失所养，则见腰痛，津液失于输布，则见水饮及下消等症，肾气不举，则见妇人转胞。

3 “肾气丸”也可补阳

通过以上分析，肾气丸应是补肾气的一首方剂，然而在现代临床屡见应用于肾阳虚的患者，亦获佳效。我们认为现代临床所应用的肾气丸已非张仲景本意，肾气丸原方附子、桂枝的用量远小于干地黄、山茱萸、山药的用量，而现代临床所应用的“肾气丸”大大增加了附子及桂枝的用量，故非“少火生气”之意，而取“阴中求阳”之效，故严格地讲，现代临床所应用的这一方剂不应再称为肾气丸，不可与肾气丸混为一谈。

值得一提的是，药物组成不变，而改变药物的药量来应用于不同的病症其实在张仲景的著作中已有所体现。如小承气汤、厚朴大黄汤、厚朴三物汤均由大黄、厚朴、枳实组成，所不同的是，小承气汤用大黄4两、厚朴2两、枳实3枚，用以治疗阳明腑实轻证；厚朴三物汤用大黄4两、厚朴8两、枳实5枚，用以治疗气闭不通的大便秘结证；厚朴大黄汤用大黄6两、厚朴一尺、枳实4枚，用以治疗饮结胸膈，兼阳明腑实证。

4 从肾气丸看气分阴阳

通过以上分析，肾气丸功在平补肾气，而非温补肾阳。然而在肾气丸的组成药物中却无一味药物可以直接补肾气，我们认为原因在于附子、桂枝用于补肾之阳气，干地黄、山茱萸、山药用于补肾之阴气，通过补肾之阳气及肾之阴气以达到补肾气的效果，由此我们可以得到一个结论，气分阴阳，即气由阴气及阳气组成。

关于阴气的概念，中医学界较少提及，然而其却是一个非常重要的概念，在《内经》中曾被多次提及，忽略这一概念是不合适的。因为气与阳气的关系需要阐明，然而阳气属于气的一种，但显然阳气与气的内涵并不一致，因为气虚与阳虚的表现有显著的差别，而气中除去阳气即为阴气。孙广仁[4]检索了《内经》中对阴气、阳气的相关描述，得出了阴气与阳气的基本概念，阴气是一身之气中具有寒凉、抑制特性的部分，是人体内具有凉润、宁静、抑制、沉降、敛聚等作用和趋向的极细微物质和能量；阳气是一身之气中具有温热、兴奋特性的部分，是人体内具有温煦、推动、兴奋、升腾、发散等作用和趋向的极细微物质和能量。由此我们认为，阳气不足，阴气相对过剩会表现为畏寒怕冷，阴气不足，阳气相对过剩会表现为各种类型的发热，正如《素问·痹论》所言，“其寒者，阳气少，阴气多……其热者，阳气多，阴气少”。若阴气阳气俱不足，则表现为以少气乏力为主要表现的气虚证。

基于以上认识，中医证候中的气阴两虚证是不能成立的。因为气包括阴气和阳气，气虚就已经代表了阴气和阳气均不足，把气和阴气平等看待是错误的。其实所谓的气阴两虚所表达的实际上是以阴虚为主的阴阳两虚，由于气不足，脏腑功能减退，故可见到少气乏力，阴气不足，阴气的凉润、宁静、抑制、沉降、敛聚等功能减退，故可见到口咽干燥、手足心热，因为阴气不足较阳气不足更甚，故阳气的温煦、推动、兴奋、升腾、发散等功能减退未能体现出来。

综上所述，肾气丸功能平补肾气，气可以分为阴气和阳气，阴气和阳气概念的提出及气分阴阳的理念可能是构架中医理论的有力支撑。

[1] 李庆诒.方剂学[M].北京：中医古籍出版社，2000：312-313.

[2] 吕志杰.金匮要略注释[M].北京：中医古籍出版社，2003：124.

[3] 董正华，杨轶.金匮要略通解[M].西安：三秦出版社，2001：137.

[4] 孙广仁.中医学的阴气、阳气概念辨析[J].中华中医药杂志，2005，20(11)：645-647.