金匮肾气丸立法浅析※

郭小舟 闫顺新

(北京市延庆县中医医院急诊科，北京 102100)

金匮肾气丸是汉代医圣张仲景创制的一首著名方剂，为补肾之祖方，后世在该方基础上衍化出许多方剂，如六味地黄丸、济生肾气丸、知柏地黄丸等。金匮肾气丸制方严谨，配伍精当，疗效显著，至今在临床广泛应用。金匮肾气丸由8味药组成：干地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、桂枝、附子(炮)，配伍比例是8∶4∶4∶3∶3∶3∶1∶1，为君一臣二佐三使二。干地黄滋阴补肾，为君药；山药、山茱萸养阴益气，补益肝肾，助君药以补肾精，为臣药；泽泻、茯苓利水泄浊，牡丹皮活血散瘀，和通经脉，为佐药；桂枝、附子助阳生气，为使药。金匮肾气丸组方合理，君臣佐使得当，方性平和，甘淡寒温融于一方，恰到好处。

金匮肾气丸针对的病机是阴虚及阳，火不蒸腾，水饮停留，瘀血阻内，肾气不化，多由病程日久、年老肾衰、房事不节导致阴精耗伤，阴虚及阳，命火失蒸，气不化水，瘀血阻滞。故金匮肾气丸集补阴益气、利水泄浊、活血散瘀、化气通阳于一剂，集通补开阖于一方，协调阴阳以生肾气，是扶正补虚的典型方剂，临床上用于治疗本虚标实之证候，虚为肾阴阳两虚，实为水饮瘀血阻滞体内。

1 补肾精，益气阴

肾主藏精，为人体生长、发育、生殖之源，为生命活动之根，为先天之本。若禀赋薄弱，劳倦过度，房事不节，生育过多，久病失养，五脏之伤，穷必及肾，损伤肾中精气，而生多种疾病。金匮肾气丸正是针对这一病因而设，其治疗病证包括脚气上冲、虚劳腰痛、消渴、短气有微饮、妇女转胞，此5类病证都因肾中精气不足，阳气失其蒸腾气化。肾中精气不足是本方的首要病因，补精首当其冲，干地黄色黑归肾，为补养肾精之要药，《神农本草经》指出“干地黄，味甘寒”，主“填骨髓，长肌肉”，干地黄为甘寒滋补之品，入人身则专于补血，精血同源，血足能化精，血补则阴气得和，肾精得充。故金匮肾气丸用干地黄为君药。山药平补气阴，不热不燥，又不腻胃，清代名医张锡纯认为山药是滋补药中无尚之品。《神农本草经》亦指出山药“主伤中，补虚羸，除虚热邪气，补中益气力，长肌肉”。金匮肾气丸中山药益气养阴，助地黄以生肾精，为臣药。肾者，封藏之本，精之处也，故用山茱萸补益肝肾，收敛固涩，配合地黄与山药以养肾精，将精气藏之于肾，使肾中精气不断充盈，防止其无故流失，为精气在体内充分发挥正常的生理作用创造必要条件，亦为臣药。

2 利湿浊，通阳气

肾精亏损，肾气化功能障碍，津液停滞，导致水湿痰饮阻滞体内，水湿痰饮形成之后，可阻滞气机，进一步导致肾中精气的蒸腾气化失常，故茯苓、泽泻之用实乃祛邪以扶正之举，祛除水湿浊邪使阳气通畅，故有利于肾阳的复苏，此即利水以通阳之法，清代医学家陈修园指出“六味丸补肾水，八味丸补肾气，而其妙则在于利水”。清代名医叶天士指出“通阳不在温，而在利小便”，一语切中病机。茯苓极轻淡，属土，土胜水能疏之涤之，令从膀胱以出，病渐去而不觉也。《神农本草经》指出茯苓“味甘平……利小便，久服安魂养神，不饥延年”。泽泻乃通利脾胃之药，且能下达膀胱，使湿自膀胱而出。《神农本草经》认为泽泻“味甘寒……消水，养五脏，益气力”。金匮肾气丸中茯苓、泽泻利水泄浊，用为佐药。

3 久必瘀，活血法

年老、劳倦、久病者，肾中精气亏虚，血行不畅而凝滞，从而产生瘀血，瘀血不仅失去血液的濡养作用，而且影响全身或局部的气血运行。病机虚实间杂，经脉瘀阻不通。牡丹为花中之王，乃木气之最荣泽者，故能舒养肝气，和通经脉，《神农本草经》指出牡丹皮“除癥坚瘀血，留舍肠胃，安五脏，疗痈疮”。故金匮肾气丸中牡丹皮活血散瘀，通利经脉，有利于肾中精气恢复正常的蒸腾气化，用为佐药。

4 调阴阳，平权衡

机体在疾病的发生、发展过程中，由于致病因素的影响，导致机体阴阳两方面失去相对的协调与平衡，是疾病发生的根本原因。《素问·生气通天论》指出“阴阳乖戾，疾病乃起”，《素问·至真要大论》指出“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，阴阳必须保持相对平衡，而在病变过程中，尤其久病的患者，每多见阴阳互损的虚损状态。金匮肾气丸主要针对阴损及阳、无阴则阳无以化导致的以阴虚为主的阴阳两虚证，治宜阳中求阴，即在补阴的基础上兼以补阳，阴阳双方互源互化，相互资助，相互促进，诚如《景岳全书》指出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。金匮肾气丸中桂枝、附子辅以干地黄、山茱萸、山药既能补真阳，又能补真阴，即所谓阳中求阴，使精气充盛，肾中精气的气化归于正常。

5 《金匮要略》肾气丸主治病证原文浅析

仲景之方剂，统治万病，方之所治，无一定之病，而有一定之证，肾气丸为滋阴助阳之剂，对于肾气不化者，可以助阳之弱以化水，对于津液内耗者，可以滋阴之虚以益气。本方为统调阴阳之方。《金匮要略·中风历节病脉证并治》指出“崔氏八味丸，治脚气上入，少腹不仁”，肾脉起于足，而入少腹，肾中阴阳亏虚，肾气不化寒湿之气，随经上下，聚于少腹，则少腹不仁，故治以肾气丸。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》指出“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”，腰为肾之府，肾藏阴阳俱虚，腰失所养，不荣作痛，肾脉起于足，而入少腹，肾虚少腹失养故拘急，肾与膀胱相表里，肾气虚弱，膀胱气化失职，故小便不利，治疗应予肾气丸补肾化气行水。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》指出“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，肾阴亏损，肾阳衰微，不能蒸腾津液以上润，脾虚失运，不能化气以摄水，故小便反多，以饮一斗，小便一斗，治以肾气丸双调阴阳。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》指出“夫短气有微饮，当从小便去之……肾气丸亦主之”，《金匮要略·妇人杂病脉证并治》指出“妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之”，阳虚不化，水饮停留，故见短气，或转胞不得尿，因肾气丸可鼓舞真阳，化气行水，故可治疗短气，或转胞不得尿。

小结肾病用药有一定的特异性，因肾藏精，肾为水火之脏，司气化开阖，调节人体水液代谢，若肾虚昧过于温补则会温燥太过，反伤肾阴；若昧过于填补精血，则有碍气化，有碍水液代谢，甚至使其开通功能丧失；若昧过于渗利，则有碍精血生存，有碍固摄二便，使其闭合功能障碍。所以，金匮肾气丸配伍将通补开阖集于一方，使其既能补真阴真阳之不足，又能泄水湿浊邪之过剩；既能开通二便之关隘，又能固摄阴精不外泄，此外还能活血散瘀，通利经脉。金匮肾气丸中桂枝、附子辅以干地黄、山茱萸、山药既能补真阳，又能补真阴，即所谓阴中求阳，阳中求阴，使精气充盛；桂枝、附子配茯苓、泽泻既能温阳气，又能泄水湿；桂枝配牡丹皮既能活血通脉，又能助阳运行。桂枝、牡丹皮、茯苓、泽泻合用，其活血、通脉、利水之功不可小视。金匮肾气丸补中有泻，寓泻于补，扶正补虚，相辅相成，标本兼治，为协调阴阳之剂，这种组方配伍特点，正是针对肾内藏真阴真阳为水火之脏的基本生理功能与特点而设。金匮肾气丸补肾，利水，活血，通阳化气，其核心是促进肾的气化，使肾的气化归于平衡。《古今名医方论》指出“肾气丸……意不在补火，而在微微生火，即生肾气也，故不曰温肾，而名肾气”。张仲景金匮肾气丸，方名肾气所重在一个“气”字，故桂枝、附子极轻，不过借其和煦，吹嘘肾中真阳，此即《素问·阴阳应象大论》所谓“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气”。