祛风化痰通络汤治疗慢性肾脏病蛋白尿验案2则※

王韶军 罗 静 马跃飞

(河北省张家口市中医院肾病研究室，河北 张家口 075000)

慢性肾脏病蛋白尿的控制和消除，是慢性肾脏病治疗中的重中之重，也是临床医生致力研究的一个难题。通过对蛋白尿中医病机研究，认为其形成与肺、脾、肾三脏功能失调有关，而风、痰 (湿)、瘀往往是蛋白尿的发生和加重的诱发因素。因此，调理肺、脾、肾功能，使肺之升降有序、脾之健运有常、肾之开阖有司，是治疗蛋白尿的基础；而祛风、化痰(湿)、行瘀也不容忽视。我们应用祛风化痰通络汤治疗慢性肾脏病蛋白尿获满意疗效，现举验案2则如下。

1 慢性肾小球肾炎

王某，男，55岁。2010-12-26初诊。主诉：头痛头晕伴乏力1年余。患者1年前因上症于附近医院诊为“高血压”，未予系统治疗，近1年来经常感到疲乏无力，时而头痛头晕，恶心干呕，腰痠腿沉，双下肢水肿，大便干，2 d一行。舌黯苔微腻，脉弦细两尺沉。血压18.7～20.0/10.7～12.0 kPa(140～150/80～90 mmHg)。尿常规：尿蛋白(+++)，隐血(++)。肾功能正常。肾活检提示为：系膜增生性肾小球肾炎。西医诊断：慢性肾小球肾炎；原发性高血压。中医诊断：慢肾风。辨证为风痰上扰，瘀血阻络。治予祛风化痰通络汤加减。清半夏15 g，陈皮15 g，茯苓15 g，杭白芍药15 g，炒白术15 g，蝉蜕10 g，僵蚕10 g，地龙12 g，徐长卿15 g，红景天30 g，丹参15 g，川芎10 g。每日1剂，浓煎至300 mL，分2次口服。2011-01-27二诊：服药1周后呕恶症状消失，水肿减轻。2周后复查尿蛋白(++)，隐血(+)。血压17.3/10.7 kPa(130/80 mmHg)。上方加仙鹤草15 g继服。2011-05-10三诊：双下肢水肿消退，已无明显不适，大便日行2次。守上方继服。2011-09-18四诊：服药平妥，尿常规(-)，血压正常。遂以上方为丸继服，以资善后。随访2年未复发。

按：慢性肾小球肾炎以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各有不同，病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展成为慢性肾衰竭。慢性肾小球肾炎在古医籍中未见专门论述，尚难找到完全对应的病名，从其临床表现及发展过程来看，类似于中医的水肿、尿血、腰痛等。本例患者常有呕恶、头晕症状，正为风痰之证；更兼舌质黯淡、苔微腻，说明久病后有瘀滞，我们根据张景岳“痰之本在肾”的理论基础，选用张锡纯所创之理痰汤为主方以治痰之本，配以虫类风药之蝉蜕、僵蚕既能平熄内风以解痉，又能驱除外风以散风热，且可化痰而散结；更加地龙活血通络利水涤痰，对水湿停聚、痰浊瘀血阻络者用之尤佳。大凡水、痰、瘀相兼为患者，当以治瘀为关键[1]。因此方中又配以行气活血之川芎及养血活血之丹参，使补中有动，行中有补，则瘀血尽逐而无伤络之虞。全方配伍，祛风化痰又化瘀，活血行气又通络。通过多途径、多环节、多层次的发挥治疗作用。二诊中加入仙鹤草以增强益气摄血之效。辨证用药精到，故能取得满意疗效。

2 慢性肾功能不全

张某，男，33岁。 2012-03-16初诊。主诉：眼睑水肿间断性发作3年余，加重1个月。患者3年前因劳累后出现眼睑水肿，查尿常规：尿蛋白(+++)，隐血(++)。未予系统治疗。近1个月双眼睑水肿，伴头痛头胀头晕，腰痠乏力，咽干，恶心纳呆，尿频，无尿痛，大便较干。查体：舌质紫黯，苔白腻，脉弦滑。血压18.7/12.0 kPa(140/90 mmHg)。双下肢未见明显水肿。B超提示双肾慢性损害，左肾8.6 cm×4.4 cm×4.5 cm，右肾8.1 cm×4.3 cm×4.5 cm。血尿素氮(BUN)20.9 mmol/L，血肌酐(Cr)270.0 μmol/L。尿常规：尿蛋白(++)，隐血(++)。西医诊断：慢性肾小球肾炎；慢性肾衰竭。中医诊断：慢性肾衰。辨证为风伏肾络，痰瘀互阻。治予祛风化痰通络汤加减。处方：清半夏15 g，陈皮15 g，茯苓15 g，猪苓15 g，杭白芍药15 g，炒白术15 g，蝉蜕10 g，地龙12 g，徐长卿15 g，红景天30 g，丹参15 g，酒大黄15 g，白茅根30 g。每日1剂，浓煎至300 mL，分2次口服。二诊：上方服30剂后，眼睑水肿已退，头痛头胀减轻，舌苔薄白，脉弦细。BUN 10.5 mmol/ L，Cr 219.0 μmol/L。尿常规：尿蛋白(+)。上方减猪苓继服。守上方治疗5个月后，感觉良好，纳眠可，大便日行2次。BUN 9.0 mmol/ L，Cr 86.3 μmol/L。尿蛋白(-)。血压正常。遂以上方为丸，继服，以巩固疗效。

按：慢性肾衰竭是由于各种原因引起的肾脏进行性损害，临床多表现为神疲、倦怠、 纳呆、 恶心呕吐、 腰痠乏力、水肿等。其病之初以脾肾亏虚为主，后期以脾肾亏虚、湿浊瘀血阻滞为主。在治疗上，宜补泻同施，做到补虚不敛邪，祛邪不伤正。方中二陈汤既可以祛有形之实痰，兼可化伏于肾络之虚痰，药物虽简，其功则著。我们通过长期的临床实践发现，慢性肾脏病治疗过程中无论何证，均在辨证用药的同时加入祛风药，取效甚佳。因此，配以蝉蜕、地龙、徐长卿共奏祛风通络之效。《神农本草经》中谓大黄有“主下瘀血积滞、荡涤肠胃、推陈致新”之功，且现代研究证实大黄能降低血肌酐和尿素氮含量，增加肌酐排泄，延缓肾衰竭[2]。更以丹参、红景天活血化瘀，减轻肾间质纤维化[3]，研究证实活血化瘀药能改善肾脏供血，防止肾小球硬化、纤维化[4]。全方药证相符，故能取得较好效果。

[1] 陈以平工作室.陈以平学术经验撷英[M].上海：上海中医药大学出版社，2010：197.

[2] 丘余良，阮诗玮.大黄治疗慢性肾脏病研究概况[J].辽宁中医药大学学报，2008，10(10)：58-59.

[3] 周萍.丹参红景天合剂对大鼠肾间质纤维化CTGF表达的影响[J].中国医药导报，2008，5(4)：27-28.

[4] 王金鹏，栾好波，辛兆珍，等.参芪地黄汤肾病验案举隅[J].山东中医杂志，2006，25(9)：639.