探讨合理用药临床研究进展及有关措施

杨臻博

(中国人民解放军军事医学科学院毒物药物研究所， 北京 100859)

临床上用于预防、诊断和治疗疾病的药物，由于其特殊的药理、生理作用而具有两重性，即有效性和不安全性。根据WHO报道，全球有1/3的人不是死于疾病本身而是死于不合理用药，有1/7的患者住院不是由于疾病本身而是不合理用药造成的［1］。因此，患者用药后的临床疗效如何关键取决于临床用药是否合理。目前，促进临床合理用药已成为全球多数发展中国家卫生改革的一项重要目标。笔者就近年来临床合理用药的有关研究进展进行分析总结，具体报告如下。

1 临床合理用药

1.1 临床合理用药的基本概念:合理用药是指根据疾病种类、患者状况以及药理学理论，选择最佳的药物及其制剂，然后制定或者调整给药方案，能够安全、有效及经济地防治和治愈疾病的一种用药方法。合理用药具有4个基本要素［2］，即安全性、有效性、经济性、适当性。合理用药的安全性，即临床上在选择药物对患者进行治疗时，其前提是考虑药物的安全性。由于每种药物都会对患者造成一定的不良反应，所以，临床医师希望在给患者带来最好的疗效的同时让患者承担最小的治疗风险。有效性是临床合理用药的主要目标。药物治疗的有效性受到药物的适应症、药物的相互作用、患者疾病的严重程度以及患者的心理、情绪等多种因素的影响，故治疗时应“个体化给药”以保障用药有效性。经济性是临床合理用药的重要指标，旨在以最小的治疗费用获得最好的治疗效果，以减轻患者的经济压力。适当性是合理用药的一项基本特征，即选择正确的药物、合适的剂型、恰当的剂量、正确的给药途径、合理的联合用药等，已达到最佳的用药目的。

1.2 临床合理用药的重要性:临床合理用药对促进药物的合理使用、提高临床治疗效果具有重要的意义。同时能够减轻患者生理和经济上的压力，达到满意的治疗效果。

2 临床合理用药的评价指标

2.1 合理用药的生物医学标准:临床上使用药品时必须做到三点:安全、有效、经济。具体包括:①使用药品应准确，临床用药指征应适宜，药品的安全性、临床疗效、实用性以及使用性等均应适宜。②药品的用法、用量与治疗的疗程均应相符合;③用药对象适宜，无禁忌症、不良反应小;④药品调配应合理、准确，并给患者提供准确的用药信息;⑤药品的价格合适，患者能够接受，且用药后患者具有较好的依从性。

2.2 临床合理用药的国际指标(INRUD):WHO为了对临床合理用药进行评价和促进全球卫生资源的合理利用，制定了合理用药的国际指标。主要包括:①处方指标;②患者关怀指标;③行政管理指标;④补充指标;⑤住院用药附加指标。

3 临床合理用药的研究进展

3.1 循证医学与临床合理用药:循证医学即慎重、准确以及明智地应用当前所能获得的最好研究证据，结合临床医师本人的专业知识、技能以及临床经验，同时尊重患者自身的意愿和实际情况，来确定患者的最佳治疗方案。因此，临床工作者在选用新的药物治疗方案对患者进行治疗时，可以循证医学作为指导，并通过患者的血药浓度和药物经济学对药物治疗方案的合理性进行评价，以确定此方案是否最佳。

3.2 药物基因组学与临床合理用药:药物基因组学包括即结构基因组学和功能基因组学。主要研究药物在机体内进行吸收、分布、代谢、消除时具有个体差异的基因特性，以及不同患者的基因不同所致的使用同一药物时具有不同的反应，其主要目标为提高药物的临床疗效和安全性。因此，临床医生必须遵循“个体化给药方案”，以便于对患者进行安全、有效的治疗。

3.3 特殊人群的合理用药:特殊人群包括儿童、妊娠期妇女和老人，由于这类患者特殊的生理原因，对其进行药物治疗时必须遵守严格的用药原则。

儿童用药的主要原则是:①明确诊断，根据患者病情以及个体差异，进行合理地选用药物，包括剂型、剂量及疗程，且不能滥用抗生素类药物［3］;②联合用药时要注意药物间的相互作用，选择药品品种不宜过多，且剂量适当;③对于某些安全范围较窄的药物，要在监测下指导用药，避免发生不良反应;④应严格按照医嘱给小儿用药。

妊娠期妇女用药的主要原则:①使用对胎儿无影响或影响小的药物;②尽量使用单剂，减少联合用药;③提倡使用疗效明确的老药，避免使用新药;④可用小剂量时，尽量避免使用大剂量药物;⑤必须用药时。尽量选用临床证明无致畸作用的A、B类药物，避免使用C、D类药物;⑥如应用明确对胎儿有害的药物时，应先终止妊娠。

老年患者用药的主要原则:①尽量减少用药种类;②遵循精简原则，即同一类药物可根据病情酌情选用一种;③选择最佳的用药剂量和用药时间;④慎用抗生素及镇痛类药物;⑤注意老年患者的心理因素，以保证其用药的依从性。

4 干预措施

4.1 WHO 采取的干预措施［4］WHO针对刚各国临床用药存在的问题，于2002年12月发布了促进合理用药的核心政策和干预措施。主要包括以下十二条:建立一个由多部门组成的国家机构，以协调管理国家药物政策;制定和使用治疗选择的基本药物目录;使用临床指导指南;医院要设立药品治疗委员会;采取以问题为基础的药物治疗学来训练新入职的医学生;将继续医学教育作为医生获得行医许可证的一项要求;加强医院用药信息的监督、审核及反馈;医院要建立独立的药物信息的提供体系，以随时明确药品的相关信息;积极开展有关药物的公共宣传活动，对人们进行药品知识的教育;避免医生由于经济利益而开具不合理处方;强化药品使用的管理制度;国家要为全国药物的合理使用和医疗卫生人员的有效工作提供足够的财政支出。

4.2 我国采取的措施:我国制定的《医疗机构药事管理办法》中规定，我国要建立临床药师制，医院也要逐步引进临床药师，临床药师指导并监督临床医师用药，使药学从药品供给型模式向药学服务性模式转变。药师和医师一起为病人服务，参与到药物治疗方案的设计，可降低药物治疗风险，增加药物治疗的有效性。

4.3 医院采取的干预措施:目前，各大医院均采用合理用药实时监测系统(PASS)［5］，并以此作为医院信息管理系统(HIS)的子系统，对医嘱内容、药品信息等进行实时监测。并且能够对医嘱中出现的药物之间相互作用、药品使用的剂量、注射液体外配伍及药物变态反应等问题进行监测，在必要时可对其进行修改和干预。在很大的程度上减少了医嘱错误的概率，降低了临床治疗的不良反应发生率，提高了治疗的有效率和安全性。

5 讨论

药物是人类防治疾病的物质基础，而药物治疗则是人类治疗疾病、保持身体健康的基本方法。药物是一把“双刃剑”，在临床上使用合理时可提高疗效，使用不合理时不但不能达到治疗疾病的目的，还会对患者产生危害。具有关资料表明，在疾病的治疗过程中大约75%的疗效是通过药物治疗而获得的，故患者治疗效果的好坏与临床用药是否合理具有十分重要的联系。在临床上医师首先要作出正确的诊断，并熟知药物的药理作用、不良反应、配伍禁忌、相互作用以及禁忌症等，在临床药师的帮助下，根据患者自身的情况制订个体化给药方案，以增加药物治疗的有效性及安全性。

综上所述，加强对临床合理用药的重视，深化并贯彻实施临床合理用药的相关制度，很大程度上保证患者用药的安全性、有效性、经济性和适当性。

［1］王建影.我国合理用药现状［J］.中国社区医师(综合版)，2005，7(16):37.

［2］王书杰，王丽萍，史宇翔，等.合理用药监测系统的应用体会［J］.医药导报，2006，7(25):718.

［3］王定营.抗菌药物不合理药处方分析［J］.广西医学，2008，2(21):299－300.

［4］李芳，李模勇.临床合理用药［J］.当代医药卫生，2009，25(3):410－412.

［5］麦荣国.浅谈临床合理用药［J］.当代医学，2010，16(36):164.