肺癌放射性125I粒子植入术后并发胸腔积液临床分析

马艳丽， 张艳青， 季明芳， 李庆莲， 宋钰卿， 辛宏亮

(承德医学院附属医院承钢分院， 河北 承德双滦区 067102)

我院从2009年6月至2012年6月采用放射性125I粒子植入联合化疗治疗晚期肺癌40例，其中16例并发胸腔积液，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组共收集2009年6月至2012年6月晚期肺癌病例40例，其中男性28例，女性12例，年龄48－89岁，平均年龄68岁。均经组织学或细胞学证实。腺癌14例，鳞癌18例，小细胞癌8例;中心型肺癌26例，周围型肺癌14例;初治24例，复治16例;活动状态评分ECOG 2－3分，预计生存时间3个月以上，骨髓造血功能，肝肾功能，心电图正常。

1.2 治疗方法:所有患者入院后完善分期检查，初治病人予肺内肿物穿刺活检或纤维支气管镜活检，经病理证实为IV期肺癌患者，胸部行增强CT检查，输入TPS计划系统制定治疗计划，订购粒子，术前完善血液分析、生化全项、凝血试验、免疫五项、心电图等检查，签知情同意书。根据肿瘤的位置选择患者可以持久的适宜穿刺体位，CT定位体表穿刺点并标记。穿刺部位常规消毒、铺巾、局部麻醉后，CT引导下逐渐进针，分别将18G穿刺针按一定的方向和角度穿刺至病灶最深处，针间距1cm，布针完成后，接国产植入器植入0.7mci125I粒子，边植入粒子边退针，每隔0.5－1.0 cm分别植入放射性125I粒子。CT扫描，观察粒子分布情况，如有粒子稀疏部位，再次定位，重新布针植入粒子，操作完成后，穿刺点处无菌敷料包扎固定，胸部CT扫描，以备验证计划及疗效评价。术后常规应用止血药物及抗生素3d预防感染。密切观察液气胸变化，如胸腔积液或积气增多，予胸腔穿刺置管术引流胸腔积液或积气。放射性粒子植入术后1－2周，行全身化疗4周期，小细胞肺癌选择EP方案:VP16 80mg/m2d1 －5+DDP75mg/m2分 d1，2;鳞癌患者选择 GP 方案:GEM 1250mg/m2d1，8+DDP75mg/m2分 d1，2;腺癌患者选择:Alimta 500mg/m2d1+DDP75mg/m2分 d1，2方案;术后1个月复查胸部CT观察胸腔积液变化，以后每2周期评价疗效。

1.3 疗效评价:根据国际标准判定疗效:完全缓解(CR)肿瘤全部消失;部分缓解(PR)肿瘤消退50%;无变化(SD)肿瘤增大不足25%，减少不足50%;进展(PD)病变增大超过25%。

1.4 结果:本组术后随访自2009年6月至2012年6月。随访率为100%。术后15d即可见到肿瘤缩小，术后6个月有效率为(CR+PR)90%(36/40)，其中 CR12.5%(5/40)，PR77.5%(31/40)，SD 7.5%(3/40)，PD 2.5%(1/40)。生存期:治疗后一年生存率为 67.5%(27/40)，二年生存率 27.5%(11/40)。并发症:最常见的并发症是血气胸，多可自行吸收，16例予胸腔置管引流后消失，部分病人会有少量咳血，予止血等对症治疗恢复;1例脑血管后遗症患者进食呛咳，反复发生吸入性肺炎，术后3d出现发热，持续2周;1例术后3个月发生放射性肺炎，未见严重并发症。1例术后1月死于脑血管意外。

1.5 胸腔积液情况:本组40例患者，粒子植入术后部分患者会有少许肺内出血或少量胸腔积液或积气，绝大多数患者无明显不适，卧床休息3d即可正常活动。其中16例并发胸腔积液，予胸腔穿刺置管术，引流胸水。胸水多为淡红色，其中2例为血胸。胸水送检常规、生化、胸水查CEA，其中渗出液14例，介于渗出液与漏出液之间2例，胸水中CEA均在正常范围。患者术后1个月复查胸部CT，14例患者胸腔积液消失，2例胸腔积液减少，病灶不同程度缩小，1例小细胞肺癌患者肺内病灶粒子植入术后1个月即达CR。化疗2周期评价疗效时，全组40例患者未见胸腔积液，其中2例患者肺内病灶达CR。

2 讨论

放射性125I粒子植入治疗肿瘤的原理是在组织间持续释放低能量γ射线和软X射线，γ射线通过直接电离作用使肿瘤的DNA单链或双链断裂，而软X射线可以通过间接电离作用产生氧自由基杀灭肿瘤细胞。125I粒子仅有1.7cm的有效辐射半径，只在肿瘤局部持续照射，而周围正常的组织几乎不受影响［1］。

肺癌发病率及死亡率均位居前列，是对人类健康和生命危害威胁最大的恶性肿瘤之一，尽管新的化疗药物不断问世，但肺癌的预后仍不尽人意，很多患者就诊时大多已经是晚期，已无手术指征、全身化疗为主要姑息治疗手段，很难达到完全缓解，1年生存率仅40%，CT引导下经皮穿刺粒子植入治疗晚期肺癌，报道的有效率在 83.92%［2］，93.8%［3］左右 。对肺内病灶，CT引导下放射性125I粒子植入，能有效杀伤肿瘤，在肿瘤局部控制方面显示出了独特优势，为肺癌的治疗又开辟了一条新途径。粒子植入需通过多枚穿刺针经胸膜及肺组织刺入病灶，因此血气胸是常见的不良反应，本组资料显示:粒子植入术后部分患者并发胸腔积液，分析原因可能为:①胸膜炎症反应;②粒子治疗术中损伤小血管，导致肺内出血、肺泡及间质水肿渗出;③放射性125I粒子植入肿瘤组织后，肿瘤组织水肿、渗出、细胞坏死、凋亡;④肿瘤细胞分泌或释放蛋白因素等，导致胸腔积液产生。大量胸水需行胸腔置管引流，少量胸水则自行吸收。

本组40例患者采用放射性125I粒子植入联合化疗治疗晚期肺癌，减少了长期化疗带来的不良反应，耐受性好，生存率及生活质量明显提高，取得了较好的临床效果，虽然部分患者出现胸腔积液，经过治疗，短期内胸水均消失，未出现严重的不良反应。本方法为晚期肿瘤患者开辟了新的治疗途径，值得进一步推广应用。

［1］王俊杰，修典荣，冉维强，主编.放射性粒子近距离治疗肿瘤［M］.第2版.北京医科大学出版社，2004.

［2］柳立军，宋永彬，刘淑贞，等.CT引导下经皮穿刺植入125I粒子组织间植入治疗非小细胞肺癌的探讨［J］.北京医学，2005，27(8):462－464.

［3］王俊杰，袁慧书，王皓，等.CT引导下125I粒子组织间植入治疗肺癌［J］.中国微创外科杂志，2008，8(2):119－121 .