胸腰椎脊柱骨折现代治疗的研究进展

常 锐

(山东省巨野县人民医院， 山东 巨野 274900)

胸腰段脊柱骨折和脱位是临床上较为常见的创伤性疾病。通常，胸腰段脊柱损伤是指T11－T12至L1－L2节段的脊柱骨折和(或)脱位。据有关统计［1］，胸腰段脊柱骨折脱位的年发病率约为1/20000。有研究表明［2］，在胸椎和腰椎的损伤中，胸腰段脊柱骨折脱位约占52%。而在脊柱的相关损伤中，一些患者往往因为合并脊髓损伤而导致神经功能障碍，其中15%－20%的患者与胸腰段脊柱损伤有关。

1 胸腰段脊柱骨折解剖学及生物力学特点

胸腰段脊柱骨折与其他部位的脊柱骨折相比具有一定的特殊性。胸椎由12节脊椎构成，其承受压缩载荷的功能主要是由椎体来完成的，而后方椎弓的主要作用在于承受拉伸载荷。椎体的前后径由上至下呈现逐渐增大趋势，椎体横径由T1至T3逐渐减小，然后又逐渐增加。由于胸椎椎管管腔较狭小，这就导致骨折容易造成脊髓损伤，而影响神经功能。同脊柱其他节段一样，胸腰椎的稳定性是由椎骨、椎间盘及韧带三者共同协调维持的，而外力造成的胸腰椎骨折很容易造成三者之间平衡关系的破坏［3］。由于胸腰椎在解剖学及生物力学方面的特殊性，其损伤具有如下特点:①胸腰椎稳定性相对较强，发生损伤时所需要的外力则更大;②胸椎椎管相对狭窄，当骨性结构遭到破坏时其损伤脊髓的可能性大大增加;③胸腰椎损伤多由前屈及轴向压缩载荷导致，不容易发生旋转移位。

2 胸腰段脊柱骨折治疗进展

2.1 历史疗法:脊柱骨折的治疗在我国历史上早有记载。元代危氏在《世医得效方》(1341)书中曾叙述对脊柱骨折脱位需进行麻醉整复，即吊足坠身，使骨归窠。此与Davis(1927)治疗法类似。清代钱秀昌曾用“攀索踏砖法”利用体重整复屈曲型骨折，然后利用腰柱及通木固定。古希腊学者Hippocrates就认为不应把脊柱骨折与脊髓损伤同样对待，并报道以牵引及手法整复腰椎畸形。

2.2 不同骨折类型的现代治疗方法

2.2.1 单纯椎体楔形骨折:Davis、Bohler、Watson、Jone 等［4］学者认为胸腰椎骨折复位应符合解剖学特点，主张采用过度伸展的方法先进行闭合复位，以纠正脊柱脱位畸形，这种方法还能够减少复位后的疼痛，改善患者预后。如果想要将脊柱骨折畸形矫正，则可通过麻醉下过伸复位来达到目的。这种方法对于单纯脱位胸腰椎骨折患者的确能够起到一定效果。但现代临床实践发现，这种单纯纠正复位的方法很难持续的保证脊柱骨折解剖形态，这也就影响了复位后患者后期的康复效果，对脊柱功能恢复造成一定影响。另外T9以上的骨折虽采用过伸复位法也难以成功，更不易用外固定维持位置［5］。Nicoll提倡对稳定型骨折，早期给予适当休息后，就要积极配合功能锻炼作为治疗方法［6］。大多数学者认为［7］，对胸腰椎单纯楔形压缩或轻度碎裂骨折的治疗，可先采用仰卧或俯卧位短期休息后，尽早进行背肌功能锻炼，辅以理疗，促进早期康复。适应这种方法治疗的骨折中也包括椎体侧楔形压缩，椎体中心压缩以及一些周缘骨折，如横突，棘突骨折等。

2.2.2 伸展型及牵开型腰椎骨折:这类损伤包括腰椎椎弓的骨折。多见于L4、5部位。患者常有腰部过伸及腰痛史。下腰活动受限。有人报道［8］，这种腰椎骨折症状轻微者可首先给予保守疗法，石膏围腰或钢架围腰制动，直至骨折愈合再结束。对于滑脱不稳或保守治疗无效的患者，则可考虑经前路或后路，行伤椎上下共三个椎体的骨融合术［9］。腰椎部的牵开性损伤如坐位束缚带伤，可由剪力及牵开暴力合并造成。若无错位及神经损伤只需卧床6－8周，然后用支具固定。若移位大时也可采用钢丝或Harrington压缩棒或脊柱双钢板进行内固定［10］。

2.2.3 无脊髓损伤的椎体爆裂型骨折或脱位:这些患者除个别神经根可能挫伤外，多无严重运动及感觉括约肌障碍。对无严重神经根挤压伤的患者，可行保守观察，待3－4个月后看骨折愈合是否稳定和有无症状，再考虑是否需行手术治疗。若患者有明显适应证，可行前方、侧前方或后方减压探查或骨融合术［11］。比较可靠的内固定器材可选用Harrington撑开棒，Luque棒和钢丝与椎板绑扎以维持复位后的脊柱位置。单纯爆裂型无移位的椎体骨折是稳定的，卧床休息即可，同时锻炼腰背肌，6周后即可下地活动。也可酌情采用石膏背心或塑料背心支具，共3个月同时积极进行腰背肌功能锻炼等待其骨性愈合后去除。若认为其前后纵韧带稳定，亦可选用Harrington撑开棒手术复位内固定［12］。

2.2.4 合并脊髓损伤的骨折脱位:胸腰段骨折脱位多合并脊髓损伤，此类骨折因已伤及脊髓，属于不稳定骨折。凡有麻痹的患者，均不适合采用石膏背心制动。为了稳定并预防脊髓损伤加重，对不考虑手术治疗的患者，应当加强护理预防并发症的发生。目前学者们对治疗这类损伤的趋向，着重在不全瘫痪的患者以免加重损伤并促进其早日恢复［13］。若骨折椎体呈水平剪力横移错位时，可先行上下牵拉，然后用手法复位，再行卧床保守治疗。对一切考虑使用保守疗法的截瘫患者，必须拟定正确有效的保健措施:如定时翻身护理、处理膀胱及排便功能的异常、预防感染及可能发生的并发症。根据病情尽早进行肢体康复治疗，使患者能达到自行料理个人生活的能力。对需行手术治疗的患者不应延缓时间，要尽快进行复位，减压及伤椎上下各两个椎体的内固定。可采用Meurig－Williams双钢板或Harrington棒等固定物。必要时行神经根吻合术。有人提出内固定物也经常滑脱，失效并于皮下撬起、压迫皮肤破溃引起感染、手术也可能伤及神经根，但如若手术操作正规，术后精心护理，这种情况也多可避免。

2.2.5 无神经损伤的不稳定骨折脱位:个别胸腰段的骨折脱位当其后方椎弓根也完全断裂分离后，椎体虽有压缩脱位也能不合并脊髓神经损伤，腰部骨折脱位也有同样情况。对于这类患者的治疗为了晚期的稳定并保护脊髓，可以考虑采用闭合复位或手术复位内固定，维持位置直到骨折愈合。有人［14］建议复位后先卧石膏床6周，再改换背心支架维持6－12周，但应注意在石膏背心或支具内，脊柱仍可再发生移位。若主要为韧带或类似坐位束缚带而致的牵开型损伤时，为了预防晚期愈合不良可早行植骨融合术。

尽管现代外科技术逐渐在胸腰段脊柱骨折的治疗中占据主导地位，但现今保守治疗仍是一种可靠和有效的治疗选择。保守治疗以卧床休息、镇痛为主，辅以腰背肌锻炼，6－8周后即可起床活动。对于稳定性的屈曲压缩骨折可采用一次性过伸复位。在进行手术治疗前，应确认胸腰段脊柱骨折的手术适应症。具体手术方式还应取决于患者骨折的具体情况如部位、类型、椎管受损程度等，同时也对医师的手术技术水平提出了一定要求。笔者相信，未来将会有更多的胸腰段脊柱骨折治疗方法出现，为推进脊柱骨科技术不断发展提供有利条件。

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