颅脑损伤并发神经障碍临床观察与护理

杨立英

(河北省平泉县医院， 河北 平泉 067500)

颅脑损伤是指暴力或撞击作用于头部而导致的头颅损伤，包括颅脑损伤、骨折和头部软组织的损伤，且患者大多有意识障碍。此病具有病情危机变化快，后遗症、并发症多、死亡率高等特点［1］。本文通过总结回顾性分析自2009年至2011年入住我科98例患者的临床表现以及临床护理的心得体会，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:选取2009年至2011年入住我科患者98例，男

72例，女26例，年龄18－74岁(34±12)，受伤原因为交通事故34例，跌倒28例，高空坠落19例，其他原因17例。患者入院后均进行脑部CT检查。

1.2 CT检查:额叶脑挫伤31例，颞叶脑挫伤27例，硬膜外血肿18例，硬膜下血肿19例，额颞区颅骨缺损3例。

1.3 临床表现:患者发病前均无精神病人格素质以及家族遗传性精神病史，且均有明确的外伤史，入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)18－13分21例，12－8分40例，7－3分37例。根据患者的躁动轻重可以划分为，重度躁动表现为:朦胧、嗜睡、意识模糊、胡言乱语、极度不安、高声喊叫、四肢和躯干不停的摆动和挣扎，常常需要使用镇静剂和别人控制。轻度躁动表现为答非所问、轻度胡言乱语、躯干和四肢乱动、抗拒检查等。而98例患者中精神症状躁狂发作36例、暴力行为24例、思维紊乱12例、兴奋多语10例、自知力缺乏7例、抑郁6例、情绪低落3例。

1.4 结果:本组患者中18例进行开颅去骨瓣减压加血肿清除术，52例行营养脑细胞、止血、脱水、抗炎等治疗;出现狂躁症状给予亚冬眠药物治疗28例;烦躁不安者给予镇静治疗，出现抑郁症给予抗抑郁治疗，其中96例外伤治愈后精神症状控制后痊愈出院，两例死亡，死于颅内血肿并发脑疝，96例随诊时间3个月至2年，在住院患者中无精神症状复发。

2 护理体会

2.1 常规护理

2.1.1 常规指标的观察:应密切观察患者脉搏、血压、呼吸等的变化情况，做到每20－30min测量脉搏、血压、呼吸状况等各1次。若出现患者血压持续升高或血压波动大，而呼吸次数逐渐变慢、剧烈头痛、伴有呕吐者，常常伴有脑压迫或颅内压升高等存在，应该警惕脑疝或颅内血肿的形成，积极的采取救治措施;若血压升高后快速回落，而脉搏变弱且细数者，常为脑疝晚期，病情危重。因此应特别观察患者的常规指标的变化，以便于及时抢救［2］。

2.1.2 意识的观察:患者意识的变化与脑损伤轻重程度密切相关，也是最早能反应脑损伤程度的一项指标。无论患者入院时意识是清醒还是意识昏迷，都应该密切观察其意识的变化。若患者的意识由清楚转为昏迷，由安静转为烦躁不安，意识障碍突然或逐渐加深时，均为脑内脑疝、血肿的先兆，反之则患者病情有可能好转。医护人员在观察患者意识时，可以采取检查患者各种神经反射和向病人问话等方法。

2.1.3 瞳孔的观察:患者伤后出现继发性瞳孔变化是反应损伤程度与颅脑病情变化的重要指标，也是诊断脑疝的可靠依据，而且瞳孔变化也是随着意识障碍的产生而出现的。医师观察瞳孔时应注意光源聚光性照射，由外侧照射瞳孔，注意对比患者两个瞳孔的变化、形状、大小以及光反应，与前面观察的结果是不是一样。若患者眼睑疼痛、肿胀，不方便直接观察，医师可用食指与拇指轻压上睑缘轻柔的提起上翻进行观察，严禁动作粗暴。当有一侧瞳孔散大或伴有肢体活动不便时，则有可能是脑部组织或脑疝受压。若瞳孔同时散大，没有光反射现象，眼球固定不动，且患者深度昏迷则是病危的前兆，应即刻通知医师进行抢救。在护理患者时，如不仔细并经常性的观察，这些极有价值的生命体征往往被遗漏，造成无法估量的损失。在观察瞳孔时必须与以下几种情况加以区分:①患者躁动或室内光线暗时双瞳有可能散大，但对光源敏感;②镇静药物所致的双瞳缩小等;③眼部钝伤可致外伤性散瞳。

2.1.4 基础护理:患者伤后生活自理能力下降且卧床易出现压疮，所以应保持床铺清洁、干燥、平整;环境整洁、安静、尽量减少一切不良刺激，做基础护理时尊重患者，保护病人隐私，为患者擦浴、导尿及患者大小便时注意遮挡，保持患者三短六洁，增加患者舒适感。由于重型颅脑损伤患者常常伴有意识障碍，通常使用导尿管导尿，对尿管近段与会阴区因经常用碘伏稀释液清洗，且要时常用手轻轻旋转导尿管，避免黏膜与尿管粘连。并有意识的训练患者的排尿功能，促进泌尿系统的恢复。

2.1.5 输液护理为患者输液时尽量使用静脉留置针，穿刺点选在易于固定部位，以防多次脱针增加患者痛苦，在给患者进行输液时，输液流速不易过快，防止脑水肿与肺水肿等状况的发生。治疗中记录患者24h液体出入量。当患者生命体征不稳定以及颅脑损伤严重时，需要及时的进行止血、输液、抗炎、脱水等治疗。而对于高渗脱水剂则要求在半个小时以内，快速滴入20%甘露醇250mL，否则就对脱水效果不显著。

2.1.6 机械供氧:一般采用氧流量为1－2L/min持续有效的吸氧。由于颅脑损伤颅内压增高可引发脑组织缺血缺氧。为改善患者缺氧缺血状况，促进脑细胞功能恢复，常规进行低流量吸氧改善脑缺氧。

2.2 精心护理

2.2.1 患者体位:保持绝对的卧床休息，头脑清醒患者采取平卧头高的姿势。而对于手术或颅脑损伤者，采取头部偏向一侧并床头抬高15－30度，头部偏向一侧可有利于减少呕吐物反流呼吸道，床头抬高有利于增加肺部通气量，降低颅内压，静脉回流减轻脑水肿等。对颅骨骨折有脑脊液耳漏的患者，可卧向患侧，头部下面垫上无菌纱布注意保持鼻腔、口腔及外耳道的清洁，严禁冲洗及堵塞，以防感染。

2.2.2 呼吸道护理:因脑部损伤而出现昏迷的患者，可采取侧卧位的方式保持患者呼吸道的通畅，还可以防止舌根后坠。若舌根以后坠，易引起咳嗽反射消失，致使下气道分泌物聚集，易出现坠窒息、积性肺炎等并发症，可使用舌钳将舌头拉出并及时清理分泌物。在情况允许的条件下，可帮助病人翻身叩背，以便于痰液排出，保持呼吸道通畅，减少和预防并发症的发生。

2.2.3 高热护理:应颅脑外伤伤及到体温调节中枢，可引起中枢性高热，加速脑脊液的分泌，加重脑水肿，导致脑内压升高。因此一般每4h测量一次体温，若体温高于40℃，应使用东面药物加物理降温，同时应给予皮质激素治疗。有利于脑细胞耗氧量的减少，降低机体正常代谢，利于脑细胞的恢复。不然会造成体内各种酶活性的下降引起脑代谢的降低甚至停止运转。而因手术感染引发的高温，主要使用抗生素以及辅以物理降温加以治疗［3］。

2.2.4 消化道护理:对消化道经常性的观察患者胃管内抽出液的颜色、量与及时有效性的护理能有效的给予患者营养物质，保证患者的机体需要，促进康复。由于患者不能长时期进行正常进食、消化和吸收，所以要提供患者需要的高维生素、高热量、低脂肪、易消化的流汁食物。每隔4h从胃管注入温度适合食物，避免引起胃粘膜和食道烫伤或温度过低引起的消化不良。而患者昏迷3d以上应给予鼻饲。

2.2.5 眼部及口腔护理:因有些患者眼睑长期不能闭合，应给患者眼部盖于凡士林纱布或涂抹红霉素眼油膏等药物进行角膜的保护，以避免角膜干燥而引发结膜炎等症状发生。对于长期不能自理的患者，为了保持患者口腔内的清洁，预防口腔内疾病以及并发症的发生，则需要每天用2－3%硼酸进行口腔护理。

2.2.6 安全护理:对有癫痫的患者，常出现伤人、自伤、毁物等特殊的行为，护理人员稍有不慎，就可能出现意外，甚至危及患者生命，接触时防止激惹患者，对危险物品清理出床单元，床旁加护栏，必要时使用约束带。

2.2.7 心理护理:密切观察患者精神状态变化，维持患者愉快和乐观的心情，增强康复信心。对于狂躁型精神症状患者，应尽快熟悉病人病情，伤前情况，心理状态，给患者创造一个良好人际空间，减少一切不良因素的干扰，对于抑郁型患者应加强与患者的沟通，快速的建议与患者的信任和感情，增强患者自我克制和自我调节的能力，使心里耐受力加强［4］。护理过程中尊重患者人格，使患者感到真诚温暖，鼓励患者面对现实鼓起生活的勇气［5］。

［1］王亚敏.62例重型颅脑损伤护理体会［J］.中国实用医药，2010，5(3):213－214.

［2］冷桂英，王丽艳，苏春燕.97例颅脑损伤护理观察体会［J］.中国实用医药，2009，4(7):212.

［3］乔尚琳.58例重度颅脑损伤护理体会［J］.济宁医学院学报，2009，32(2):149－150.

［4］胡小翠.急性重型颅脑损伤护理进展［J］.医学文选，2005，24(6):1055－1057.

［5］王艳珠.颅脑损伤病人精神症状的观察护理［J］.中国实用护理杂志，2004，1.