感染性心内膜炎合并脑栓塞患者的药学监护

李丽萍，方健，罗崇彬，曾智群

（广州市花都区人民医院药剂科，广东广州510800）

·药物与临床·

感染性心内膜炎合并脑栓塞患者的药学监护

李丽萍，方健，罗崇彬，曾智群

（广州市花都区人民医院药剂科，广东广州510800）

目的通过1例感染性心内膜炎合并脑栓塞患者的药学监护和用药分析，明确临床药师在合理用药中的作用，探讨药学监护的方法。方法根据患者疾病特点，对患者进行药学监护和用药教育。结果患者感染得到及时控制，病情恢复良好。结论临床药师成为治疗团队中的一员，通过提供药学服务，可提高临床药物治疗的水平。

感染性心内膜炎；脑栓塞；合理用药；药学监护

脑栓塞是感染性心内膜炎严重并发症之一，常见的栓塞血管依次为脑动脉、脾动脉、肺动脉、下肢动脉、冠状动脉和视网膜动脉等，其中脑动脉栓塞常导致患者死亡或留下严重后遗症[1]。现通过临床药师对1例亚急性感染性心内膜炎合并急性脑栓塞患者治疗过程的参与，探讨临床药师如何通过药学监护在治疗团队中发挥作用，提高药物治疗的依从性、安全性和有效性。

1 病例资料

1.1 主诉与现病史患者，男，23岁，体重55 kg，因“突发左侧肢体乏力2 d余”于2012年4月2日入院。患者于3月31日中午突然出现左侧肢体乏力，站立不稳，伴有言语错乱、头晕，休息后症状未见好转，当晚于外院就诊，诊断为“脑栓塞、亚急性感染性心内膜炎”，予降颅压、抗血小板聚集、营养神经、改善循环等治疗，因症状未见明显好转转入我院。患者自患病以来，神志清醒，精神欠佳，对答切题，左侧肢体乏力，站立不稳，伴有头晕，饮食睡眠可，偶有小便困难，大便正常。平素体质良好，无高血压、糖尿病史；否认传染病史；无外伤、手术史；无药物和食物过敏史。

1.2 入院查体体温37.1℃，血压126/63 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神清，查体欠合作，颈项硬，伸舌左偏，无眼震，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力正常，左侧肢体浅感觉减弱，深感觉正常，右侧肢体深浅感觉正常，生理反射存在，左侧巴宾斯基征阳性。

1.3 辅助检查凝血四项、心肌酶谱、血脂、肝肾功能、血电解质等无明显异常，尿常规可见少许红细胞、白细胞。血常规：WBC 11.59×109/L，中性粒细胞80%。3月31日外院头颅MR示：右侧颞叶及顶叶（右大脑中动脉供血区）脑栓塞，MRA示右侧大脑中动脉闭塞；胸片未见明显异常；心脏彩超示：二尖瓣前瓣瓣尖赘生物。

1.4 入院诊断亚急性感染性心内膜炎；急性右侧脑栓塞。

1.5诊疗计划予青霉素静滴抗感染、华法林口服抗凝，继续予降颅压、改善循环、营养神经、护胃等治疗。完善血培养、复查心脏彩超等相关检查。

2 临床诊治过程和药学监护

4月2 日入院后考虑患者亚急性感染心内膜炎，急性右侧脑栓塞。急查血培养，然后暂予青霉素480万U静滴q8 h经验性抗感染治疗，再根据培养结果再作调整，凝血检查示凝血酶时间国际标准化比值(INR)0.99。予华法林2.5 mg口服qd抗凝，密切监测INR。根据外院头颅MR患者脑栓塞面积较大，予甘露醇125 ml静滴q8 h脱水降颅压，奥美拉唑钠静滴抑酸，醒脑静、依达拉奉注射液、维生素B1等营养神经，丹红注射液等改善循环，阿普唑仑片口服镇静，乳果糖口服液润肠通便治疗。4月11日复查头颅MR示脑部有梗塞灶，继续上述治疗后患者左侧肢体肌力转好至2级，可自行散步康复锻炼。患者抑郁量表评分为19分，考虑为抑郁症状可疑，予舍曲林50 mg口服qd对症治疗后症状好转。药师针对患者治疗药物提出如下药学监护：1）大剂量青霉素抗感染治疗，需注意中枢神经系统毒性反应；2）甘露醇脱水治疗需检查血电解质和肾功能，并适当补充血容量。3）监测INR值，必要时调整华法林用量，防止出血。4）舍曲林逐步减量停药。

4月6 日患者神清，体温正常，血常规、生化检查未见明显异常；血培养结果示血红链球菌（绿色链球菌属）阳性，药敏结果：氯霉素(S)、红霉素(S)、氧氟沙星(S)、克林霉素(S)、利萘唑胺(S)、万古霉素(S)、头孢吡肟(I)。结合4月3日复查心脏超声结果：二尖瓣前瓣瓣尖增厚（赘生物待排），左室收缩及舒张功能正常；CDFI：二尖瓣返流（少—中量）；血培养阳性，考虑患者亚急性血红链球菌感染性心内膜炎并发急性右侧脑栓塞。予加强抗感染治疗，青霉素加量为480万U静滴q6 h，根据药敏结果加用左氧氟沙星0.3 g静滴bid抗感染治疗，抗感染疗程拟为4～6周。患者抗感染治疗约4周后，效果良好，精神好转，生命体征平稳，无不适主诉。5月2日复查心脏彩超，二尖瓣前瓣脱垂并轻度关闭不全，未见赘生物；复查血培养，5月4日报告人葡萄球菌阳性，患者病情恢复良好，无发热，无不适主诉，故准备复查血培养＋药敏及血常规以明确是否因抽血污染等原因所致血培养结果阳性。5月8日患者血常规各项指标正常，停用抗生素，继续予营养神经、改善循环、理疗康复等治疗。停药后两次血培养结果均未见需氧菌生长，一般情况可，生命体征平稳，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，疗效满意，准予出院。嘱定期复诊。

3 分析和讨论

3.1 患者抗感染药物治疗的合理性分析感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成，赘生物为血小板和纤维素团块，内含大量微生物，根据病程分为急性和亚急性。亚急性感染性心内膜炎特征：⑴中毒症状轻；⑵病程数周至数月；⑶病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌[1]。根据感染性心内膜炎Duke诊断标准[1]，本病例患者符合其中两项主要标准：血培养阳性和超声心动图阳性发现；患者符合其中两项次要标准：血管现象(MRA示右侧大脑中动脉闭塞)和血象异常。外院胸片报告未见肺部异常，无咳嗽咳痰，故不考虑肺部感染可能。再次，根据2009欧洲感染性心内膜炎防治指南，血培养阳性仍是诊断感染性心内膜炎的基石，该指南还尤其强调超声心动图的诊断价值(Ⅰ类推荐，B级证据)。因此考虑有患者亚急性感染性心内膜炎、急性右侧脑栓塞[2]。

本病例抗感染用药合理性分析：患者3月31日发病，在外院诊断为“脑栓塞、亚急性感染性心内膜炎”，应用抗生素治疗的可能性较大，具体用药不详。4月2日入院后，根据心脏超声检查和血常规检查，考虑亚急性感染性心内膜炎可能性大，予青霉素480万U静滴q8 h经验性抗感染治疗。根据内科学(第七版)，亚急性感染性心内膜炎可经验性应用青霉素或青霉素加庆大霉素抗感染治疗[1]。抗生素剂量要足，通常要维持的抗生素血清浓度在杀菌水平的8倍以上，以确保较高浓度抗生素，使其能穿透渗入赘生物内杀菌[3]。故患者入院后予以大剂量青霉素抗感染治疗合理，治疗5 d后血常规正常，生命体征平稳，证明治疗有效。

内科学（第七版）指出，病原菌明确后，对青霉素敏感的细菌单用青霉素治疗，对青霉素耐药的细菌可用青霉素联合氨基糖甙类药物联合治疗[1]，2009欧洲感染性心内膜炎防治指南推荐的联合用药是氨基糖甙类药物和青霉素类药物联用[4]。本病例患者4月6日血培养血红链球菌阳性，病原体明确，药敏试验虽不包含青霉素，但入院后患者对青霉素治疗反应良好，考虑患者有严重并发症脑栓塞，结合药敏试验结果选用左氧氟沙星联合青霉素抗感染。患者经上述治疗，现病情恢复良好，无发热，无不适主诉。2009欧洲感染性心内膜炎防治指南推荐心脏超声复查可作为治疗评价证据，5月2日复查心脏彩超，二尖瓣前瓣脱垂并轻度关闭不全，未见赘生物，复查血培养，5月4日报告人葡萄球菌阳性，拟复查血培养＋药敏及血常规以明确是否因抽血污染等原因所致血培养结果阳性。5月8日复查血象正常，停抗感染治疗，后复查两次血培养阴性后准予出院。因此患者抗感染治疗效果良好，可定期电话随访以跟踪长期疗效。

3.2 患者华法林抗凝治疗的药学监护华法林的治疗窗较窄且个体差异大，影响华法林抗凝效果的因素很多，包括种族遗传、饮食、疾病状态及合用药物等，总体可分为：影响华法林抗凝机制中的维生素K、能影响凝血因子的因素；能影响华法林药动学中的吸收分布代谢排泄等各环节的因素；影响血小板的因素。为保证华法林抗凝治疗的有效性和安全性，必须在治疗同时密切监测INR值。国人华法林使用的目标INR值一般为2.0～3.0。华法林的初始剂量一般建议为3 mg，用药前常规测定INR，第3天也必须测定INR，如果此时INR在1.5以下，应该增加0.5 mg/d；如果INR在1.5以上，可以暂时不增加剂量，等待7 d后INR测定的结果；如果INR与基础水平比较变化不大，可以增加1 mg/d。根据INR值确定下次服用的华法林剂量，第1周至少查3次INR，1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周查一次INR。剂量调整应依据INR值，每次增减的量为0.5～1 mg/d。每次调整剂量之前，应仔细寻找INR发生变化的原因，并且应该参考先前一段时间测定的INR数值[5]。本病例中，患者4月2日入院时INR为0.99，予华法林2.5 mg口服qd抗凝，3 d后4月5日测INR为1.9，继续予华法林2.5 mg口服qd，4月9日测INR为2.3，4月16日、4月23日、5月1日、5月8日测INR，结果分别为2.6、3.5、3.1、2.6，基本符合目标值区间2.0～3.0，因此未调整华法林剂量，出院继续予华法林2.5 mg口服qd抗凝治疗。

3.3 临床药师参与治疗的体会患者为年轻男性，亚急性感染性心内膜炎并发脑栓塞，入院后予抗感染和抗凝治疗，药师结合亚急性感染性心内膜炎相关指南、患者病情变化以及检验指标对抗感染药物治疗进行合理性和有效性评价，加深了对该病种的认识，尤其是认识到血培养和超声检查不仅对患者的诊断而且对疗效判断都尤为重要，药物选择上则既要经验性用药，同时要结合药敏试验结果，并权衡对患者副作用综合考虑。药师参与治疗过程，积极对患者及其家属开展用药教育，确保患者按时按量服药，并对患者进行出院用药教育，告知日常生活的康复训练的重要性，服药期间需注意的副作用，嘱咐其定期复诊。通过临床药师对本例患者药物治疗尤其是对华法林抗凝治疗的药学监护，说明医疗团队中临床药师对患者治疗的药学监护和用药教育使患者用药更加安全、有效，也提高了患者用药的依从性。临床药师需要具备过硬的专业能力,扎实的药学理论基础,更要在全面提升和完善基本素质上下功夫，从而使临床药师的工作赢得患者和社会的广泛认可[6]。

[1]陆开英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008: 327-334.

[2]施仲伟.从最新指南看感染性心内膜炎防治策略重大改变[J].中国处方药,2009（11）:37-39.

[3]黄华,杨生平.感染性心内膜炎药物综合治疗进展[J].中国药房,2010,21(10):934-936.

[4]郑宏健,卢新政.2009欧洲感染性心内膜炎防治指南的解读[J].心血管病学进展,2010,31（4）:512-515.

[5]葛蓓蕾,田陆云,王红.华法林个体化用药的研究进展[J].中国老年学杂志,2012,32(10):210-212.

[6]张鹏,刘瑢,文友民。临床药师参与临床会诊的实践与体会[J].海南医学,2012,22(24):115-117.

Pharmaceutical care in a patient with infective endocarditis and cerebral embolism.

LI Li-ping,FANG Jian,LUO Chong-bin,ZENG Zhi-qun.Department of Pharmacy,People's Hospital of Huadu District of Guangzhou City, Guangzhou 510800,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo clarify the roles of clinical pharmacist in rational drug use and probe into the approach of pharmaceutical care,by analyzing the drug application to a patient with infective endocarditis and cerebral embolism.MethodsAccording to pathological state of the patient,rational pharmaceutical care and education were provided to a patient with infective endocarditis and cerebral embolism.ResultsThe disease was controlled in time, and the patient recovered well.ConclusionThe participation of clinical pharmacist can improve the level of rational drug use by providing professional knowledge of clinical pharmacy.

Infective endocarditis;Cerebral embolism;Rational drug use;Pharmaceutical care

R542.4+1

B

1003—6350（2013）09—1379—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.09.0581

2013-01-07）

李丽萍。E-mail:llpzxy@126.com