中央性前置胎盘合并疤痕子宫术18例术中出血治疗体会

吴宇碧

（柳州市妇幼保健院产科，广西柳州545001）

中央性前置胎盘合并疤痕子宫术18例术中出血治疗体会

吴宇碧

（柳州市妇幼保健院产科，广西柳州545001）

目的探讨中央性前置胎盘合并疤痕子宫剖宫产术中出血治疗方法。方法对2010年1月至2012年9月因中央性前置胎盘合并疤痕子宫在我院行剖宫产术18例患者进行回顾性分析。结果18例患者中发生产后出血者15例，该15例患者术中行“8”字缝合胎盘剥离面、双侧子宫动脉结扎及背带缝合子宫，有效12例，3例因合并胎盘植入子宫下段菲薄大出血行全子宫切除。结论央性前置胎盘合并疤痕子宫剖宫产术中极易发生产后出血，术中采取“8”字缝合胎盘剥离面、双侧子宫动脉结扎及背带缝合子宫方法止血效果好，操作较简单，值得临床推广应用。

中央性前置胎盘；疤痕子宫；出血；子宫动脉结扎；背带缝合子宫

前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症，2009年报道，美国单胎妊娠前置胎盘发生率为0.19%，多胎妊娠前置胎盘发生率为0.39%[1]，亚洲前置胎盘发生率为0.3%～0.5%，并呈逐渐上升趋势[2]。目前认为，前置胎盘是围产期出血的第一位原因和围产期子宫切除的主要原因。特别是中央性前置胎盘合并疤痕子宫，出血凶猛，常造成难治性出血，如处理不慎，会危及产妇生命。本文回顾性分析我院近年来收治的中央性前置胎盘合并疤痕子宫患者术中出血的临床诊治资料，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年1月至2012年9月因中央性前置胎盘合并疤痕子宫在我院行剖宫产术的18例患者，孕周28～41周，其中28～32周3例，33～35周6例，36～41周9例；年龄23～39岁，平均29.3岁；一次剖宫产15例，二次剖宫产3例。

1.2 临床表现及诊断18例患者中有12例因反复无痛性阴道流血入院，6例无明显症状孕期B超提示前置胎盘入院择期行剖宫产手术，18例患者产前B超均确诊中央性前置胎盘，其中2例提示胎盘植入可能，剖宫产术中亦证实为胎盘植入，1例术中发现为胎盘植入。

1.3 方法

1.3.1 手术方法8例因孕周小于36周，阴道流血量少行期待治疗，延长孕龄至36周后择期手术，4例因产前出血多（一次出血量大于200 ml）行急诊剖宫产手术，6例均为无症状足月入院行择期剖宫产手术。18例患者均采用连续腰硬联合麻醉，术前行颈内静脉穿刺置管以预防术中出血而采取多通道加快补液速度及监测中心静脉压，术前15 min静推钙剂提高子宫对缩宫素敏感性，肌注凝血酶原预防术中出血，胎儿娩出后按摩及热敷子宫，应用子宫收缩剂加强宫缩，等待胎盘自然剥离。

1.3.2 胎盘剥离后创面渗血及宫缩乏力处理疤痕子宫的子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力差，子宫血窦开放，出血凶猛，单一采用出血点“8”字缝合方法难以达到止血目的，子宫动脉上行支结扎术可暂时中断子宫血供，同时可因缺氧使子宫平滑肌收缩。用1号可吸收线，由子宫动脉上行支内侧从前向后穿过子宫肌层，不穿透子宫内膜，然后再从子宫动、静脉丛的最外侧无血管区自后向前穿过，打结结扎子宫动脉上行支。但因疤痕子宫下段侧枝循环丰富，结扎子宫动脉可以使出血有所减少，要达到较好止血还需行B-lynch缝合子宫，通过纵向压迫使子宫处于被动收缩状态下以关闭血窦外，还因两条侧绑带的压迫作用，阻止了部分子宫动脉、卵巢动脉的分支由子宫侧缘向子宫中央的血流分布，从而达到止血目的。用1号可吸收线，穿刺子宫切口距右侧3 cm的右下缘3 cm，1号可吸收线过宫腔至切口上缘距侧缘4 cm进针；可吸收线拉至宫底可见加压于宫底距宫角3～4 cm；线由宫底垂直绕向后壁，与前壁相同的部位进针至宫腔，水平出针至左侧后壁，将肠线垂直通过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧的部位进针于左侧子宫切口的上下缘；子宫表面从前壁至后壁可见两条可吸收线，在子宫体的两侧，两条可吸收线在双手加压的协助下牵拉打结，达到加压止血的目的。

2 结果

18例患者中发生产后出血者15例，该15例患者术中行“8”字缝合胎盘剥离面、双侧子宫动脉结扎及背带缝合子宫，有效12例，3例因合并胎盘植入子宫下段菲薄大出血行全子宫切除。

3 讨论

由于子宫疤痕处平滑肌纤维以及内膜的病理学改变，疤痕子宫妊娠合并前置胎盘甚至合并胎盘粘连、胎盘植入的风险增高[3]。Chatt opabdyay将中央性前置胎盘合并疤痕子宫称之为凶险型前置胎盘，术中发生大出血而需行子宫切除可能性极大。B超是目前诊断前置胎盘最有效的方法，准确率在95%以上[4]。术前诊断的明确，尤其是合并胎盘植入时彩超提示植入部位子宫肌壁回声紊乱、胎盘后壁间隙消失、胎盘后壁出现多个血流湍急的血窦等声像特点，可让我们认真评估病情，充分做好术前准备如组织全科讨论，制定抢救方案，将术中极易发生大出血、子宫切除率高及新生儿窒息抢救等可能告知患者及家属，如发生风险医患均做好充分思想准备，派经验丰富产科、麻醉科医生行手术及麻醉，新生儿科医生到场做好新生儿抢救，有充足血源及良好医疗监护设备，开通多条静脉通路，视术中情况采取具体抢救措施。

胎盘剥离面广泛渗血，除常规按摩及热敷子宫、应用宫缩剂及局部活跃性出血采取“8”字缝扎止血外，迅速结扎双侧子宫动脉及子宫背带缝合，可达到较好的止血效果，本院18例中央性前置胎盘合疤痕子宫发生产后出血15例，除3例因子宫下段疤痕组织菲薄合并胎盘植入，术中出血极凶猛处理无效外，其余12例均取得较好止血效果。

近年来我国剖宫产率呈逐年上升趋势，剖宫产手术损伤子宫内膜及肌层，使再次妊娠的子宫子宫蜕膜血管生长不良，为摄取足够营养供给胎儿发育，胎盘面积增大，伸展至子宫下段，子宫切口疤痕可影响妊娠晚期胎盘向上迁移而停留在子宫下段形成前置胎盘，内膜损伤使胎盘绒毛容易侵入子宫肌层形成植入，增加再次剖宫产术中出血及子宫切除可能，对孕产妇生命构成极大威胁。本组患者术中行“8”字缝合胎盘剥离面、双侧子宫动脉结扎及背带缝合子宫，技术操作简单，无需特殊器械材料，止血效果较好，可减少中央性前置胎盘合并疤痕子宫术中子宫切除可能，值得应用及推广。

[1]Yang QY,Wen SW,Karen P,et al.Comparis on of maternal risk factors between placental abrupti on and placenta pevia[J].Am J Perinatol,2009,26(4):279-286.

[2]Hung TH,Hsieh CC,Hsu JJ,et al.Risk factors for placenta previa in an asina population[J].Int J Gynecol Obstet,2007,97(1):26-30.

[3]廖予妹,耿正惠.中国剖宫产现状及远期影响[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):630-632.

[4]乐杰,谢幸,丰有吉.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:121.

R713.4

B

1003—6350（2013）09—1355—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.09.0569

2012-11-18)

吴宇碧。E-mail：wu.yubi@163.com