输卵管病变与不孕的研究进展

江小蓉 综述，陈亚琼 审校

(1.中国人民解放军第180医院健康管理中心，福建 泉州 362000；2.天津武警后勤学院附属医院妇产科，天津 300162)

近年来流行病学调查表明，不孕症发病率呈明显上升的趋势，约有10%的夫妇被不孕症困扰[1]。而输卵管因素导致的不孕占女性不孕的25%～50%，且发病率呈上升趋势[2]。最常见的原因是：输卵管阻塞、盆腔粘连，约占30%；多囊卵巢综合征约占20%；子宫内膜异位症约占15%；宫外孕约占10%；内分泌性不孕约占10%[3]。因此，输卵管病变是造成女性不孕的一大重要原因，也是不孕症诊治过程中不容忽视的一大问题。天津武警医院妇产科自2008年开始开展宫腹腔镜联合治疗女性不孕症1 500余例，在此期间，我们发现接受手术治疗的大部分患者存在输卵管病变，本结果与许多研究结果[4-5]相符。本文通过查阅近年研究输卵管不孕的相关文献并结合本科室的经验，对不孕症中输卵管病变的类别进行归纳和总结，并分析其与不孕症发生的相关机制。

不孕症的主要原因是子宫先天发育畸形或后天疾病引起的输卵管不通畅[6]。不孕症患者中存在的输卵管病变可分为三大类：原发病变、继发病变、两者皆有。原发病变是指输卵管本身先天发育异常，不是后天人为引起的或患者本身盆腔病变继发引起的。继发病变则是指由盆腔病变或全身疾病继发引起输卵管病变。继发病变发现最多的是由盆腔粘连引起的输卵管问题。当然，在临床中我们还发现有些患者两种情况皆存在。

1 原发病变

1.1 输卵管发育异常 输卵管是由胚胎时期的苗勒氏管分化而来的，苗勒氏管的分化失败或不规则分化将造成输卵管的先天发育畸形[7]。我们在临床中对不孕症患者的诊治中，经腹腔镜联合探查发现，输卵管的发育异常有[1]：①输卵管系膜囊肿：在系膜处可见单个或多个的囊肿，或在多处见多个囊肿，这些囊肿呈淡黄色透明样，大小不一，可扰乱正常的输卵管结构和功能；②输卵管副伞：可有一侧或双侧发生副伞，副伞可开放或呈盲端，形状犹如蘑菇或山羊胡须状；③输卵管伞开口异常：可开口于侧盆壁，与卵巢的相对位置异常；或者输卵管伞开口处见桥状或筛网状指样结构堵塞开口，从而伞不能正常拾卵；④输卵管缺失：见于一侧或双侧，一侧输卵管缺失与单角子宫有关，双侧输卵管缺失多数与先天性无子宫或仅有浅遗子宫畸形并存；⑤输卵管憩室：可见于一侧或双侧输卵管，壶腹部较常见，易发生输卵管妊娠；⑥输卵管过长、过短：输卵管伞端与卵巢的相对位置不正常，伞不能正常的拾卵。

1.2 引起不孕的机制 自然受孕要有正常的输卵管结构和功能，包括输卵管必须通畅、输卵管平滑肌的正常蠕动及其黏膜上皮各细胞结构和功能的完善等。因此，任何影响输卵管结构和功能的病变均可导致女性不孕。以上种种的输卵管发育异常既影响了输卵管的正常解剖结构又破坏了输卵管的正常功能，均可使精子和卵子不能正常相遇形成受精卵，故而引起女性不孕症的发生。如，输卵管系膜囊肿，可能由于重力的作用扰乱了输卵管正常的蠕动及拾卵功能；副伞，可视为不正常的竞争者，它可与正常的输卵管伞竞争拾卵，从而扰乱正常的拾卵过程；输卵管伞开口异常、输卵管缺失等，主要是因为其输卵管解剖结构不正常，故不能发挥正常的输卵管功能；输卵管憩室、输卵管过长或过短，它们在输卵管解剖结构不正常的前提下，主要还是输卵管功能不能正常发挥，使得卵子及受精卵不能按时、准确地输送到宫腔内，易造成宫外孕。

2 继发病变

2.1 分类 输卵管常由于阴道、子宫的上行感染或腹膜腔的炎症而引起发炎。据报道在不孕症盆腔原因中，盆腔粘连、子宫内膜异位症和输卵管炎是常见原因，分别占35.29%、29%、38.5%[8]。盆腔粘连与15%～20%妇女不孕直接相关，是感染、异物反应、子宫内膜异位症和盆腔手术等的后果[9]。Carta等[10]报道，盆腔手术后60%～90%的妇女形成腹膜粘连，并可导致15%～20%的患者不育，可见，我们的发现与文献中报道一致。盆腔粘连形成的机制认为是腹膜对损伤的过度生理反应，与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关。在临床中我们发现，大部分就诊的不孕症患者已形成了盆腔粘连，导致输卵管阻塞不通，或伞端闭锁、输卵管积水等病变，可归纳为：输卵管近端阻塞、远端阻塞、伞端闭锁、输卵管积水等。

2.2 各种盆腔粘连引发的输卵管病变及引起不孕的机制

2.2.1 感染造成的盆腔粘连 (1)输卵管感染后输卵管病变分类：输卵管感染后可无明显症状，盆腔检查也多为正常，不及时诊治，病情发展，输卵管管腔上皮毁坏，上皮纤毛及分泌细胞功能结构被破坏；输卵管变硬，炎症渗出致输卵管阻塞，或因伞端粘连形成输卵管积水，成为不可逆的改变[4]。发生机制：炎症是导致输卵管病变最常见的原因，也是女性继发不孕最重要的单一原因。急、慢性输卵管炎症可造成输卵管不通或功能障碍，这些炎症主要是由下生殖道的上行感染引起的[11]。常见的病原微生物包括淋菌、链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌和沙眼衣原体等。而目前对沙眼衣原体及支原体的研究较多。近年来，衣原体支原体引起泌尿生殖道感染所致的不孕症患者在我国呈上升趋势，与此同时支原体对常用抗生素的耐药情况日趋严重，导致治疗失败[12]。输卵管感染衣原体后有30%～40%引起输卵管不同程度堵塞而致不孕[13]。微生物造成宿主细胞的损伤机制，目前认为有两个方面[14]：一是在增殖过程中释放毒素，对输卵管黏膜有直接的细胞毒性，它可引起微绒毛的丢失和细胞连接的断裂，这与上皮细胞的破裂有关。二是免疫病理反应，包括自身免疫反应和迟发超敏反应。能激发体液免疫和细胞免疫，并使巨噬细胞活跃度增加[15]。活跃的巨噬细胞分泌促炎症性细胞因子，诱使TNF-α、IL-1β、INF-γ显著增加[16]。另外，感染后前列腺素和胶原产生增多，伴随整联蛋白和转化生长因子β的表达增加，促使纤维变性和瘢痕的形成[17]，这就使得盆腔内粘连形成。盆腔粘连形成后，影响输卵管与卵巢的相对位置，从而伞端不能正常拾卵；输卵管与盆壁粘连，形成膜样或致密站连带；输卵管伞闭锁或积水形成。(2)输卵管结核：输卵管结核是输卵管感染中的一种特殊类型，因其致病菌为结核杆菌，具有人群传染性。女性生殖器结核是全身结核的一个表现，常继发于身体其他部位的结核。输卵管结核占女性生殖器结核的90%～100%，以双侧居多，输卵管壶腹部最易受累，越靠近子宫则病变越轻[18]。在发展中国家，输卵管结核在不孕症人口中的发病率从13%(1976年)上升到30%(1997年)[19]。由于大部分患者症状隐匿或不典型，故确切的发病率难以统计。在慢性输卵管炎患者中，有5%～10%为结核性输卵管炎；在女性生殖器结核病变中，85%～95%为结核性输卵管炎；第三军医大学西南医院在500例的子宫碘油造影中发现输卵管结核占21.8%；因各种手术指证切除的输卵管标本，经病理证实有结核病灶者占2%～20%[1]。临床上慢性结核性输卵管炎比较多见，在患者体内主要发生了细胞免疫反应，造成结核性输卵管间质炎为主，表现为输卵管的外形及内膜功能受累，从而造成女性的不孕。输卵管结核多为继发感染，肺结核常为其原发病灶，除加强防结核措施教育外，应普遍对儿童期的孩童接种卡介苗，积极防治肺结核及身体其他部位的结核，并应增强体质，养成良好的卫生习惯，杜绝结核病传播。

2.2.2 反复宫腔操作造成的盆腔粘连 妇科手术如放置宫内节育器、人工流产、宫颈糜烂电烫术、输卵管通液、造影、腹腔镜节育术、人工流产穿透子宫壁等均可导致发生炎症，炎症可波及输卵管、卵巢[1]。因此，在操作时必须注意手术者的双手和所有器械及患者的相应部位都应进行严格消毒并严格掌握手术的适应证。反复宫腔内操作，可导致输卵管炎，输卵管结构损害，形成输卵管积水或结节性峡部输卵管炎[4]。20世纪90年代以来，我国进入生育高峰，加上目前我国年轻人中未婚同居数量众多，人工流产作为一种计划生育和避孕失败后的补救措施，已被广泛运用于育龄妇女中，人流后盆腔感染易引起输卵管炎症及阻塞导致不孕[3]。盆腔炎所致继发输卵管性不孕患者中81.2%有人工流产史[20]。如今人工流产术技术的进步以及人们生活意识的变化，使得人工流产率上升较快。伴随流产次数的增多，对子宫腔的伤害，以及由此引起生殖道上行感染的发生增多，因此而造成的生殖道炎症、粘连，输卵管的积水，也是发生继发性不孕的重要因素。另外，药物流产不全，继而进行清宫，对宫腔的伤害也是造成不孕的原因。有研究调查发现，流产次数越多，不孕的发生率越高。再者，我们在临床中发现，许多行流产的患者未严格遵循医嘱，在阴道出血未止时立即过夫妻生活，从而造成感染。因此，指导患者注意性生活卫生，应尽量避免做不必要的检查与治疗，以减少侵入性宫腔操作导致宫腔、盆腔感染的机会。

2.2.3 子宫内膜异位症造成的盆腔粘连 EMS对生育能力的影响原因甚多，机制复杂，目前仍有争议[21]。Gupta等的研究表明，子宫内膜异位症患者盆腔解剖结构及功能改变导致不孕[22]；另外如果卵巢周围粘连严重，影响卵子排出，若病灶破坏了卵巢实质，则影响卵子的生成[23]；机体免疫缺陷及免疫失衡，使腹腔内产生一些细胞因子影响精子活性，影响早期胚胎发育及胚胎种植，而致不孕和早期流产[24]；腹腔液及卵泡液微环境改变等因素综合作用导致卵母细胞质量下降、受精及种植能力降低，从而导致不孕[25]。目前认为，微小或轻度的EMS可能主要通过改变腹腔的内环境及激发免疫机制影响生育功能，盆腔解剖及功能改变则是重度EMS引起不孕的主要原因。

2.2.4 盆腔手术及腹部外科手术造成的盆腔粘连 在不孕症患者中，若既往有盆腔手术及腹部外科手术史的，其盆腔粘连发生率较高。因为在手术过程中，腹膜对热、电、激光、缺氧及挤压等刺激十分敏感而发生炎性反应。渗出物中丰富的纤维蛋白在腹腔内形成纤维蛋白粘附，如果不经纤维蛋白溶解而发生机化，成为含有胶原、弹性纤维和血管的纤维状条索，导致粘连形成；在手术过程中，腹腔脏器的创面接触手术帽、手术衣、纱布或口罩上脱落的纤维，或手套上附着的滑石粉，会引起异物和炎性反应，造成过多的纤维蛋白沉积；另外，手术缝线也能引起不同程度的异物反应。至于腹腔内积血是否会引起粘连尚存在争论。此外，手术过程中腹膜的剥离、缝合等多种操作所引起的机械性和热损伤均能导致组织缺血,从而抑制纤维蛋白溶解酶原激活剂的活性，使纤维蛋白溶解能力降低，亦能引起粘连的形成。这种粘连是引起机械性不孕的重要原因。例如，阑尾手术史是输卵管性不孕的病因之一，在许多研究中均得到证实，特别是对于阑尾穿孔引起盆腔腹膜炎者，对生育的影响更为不利[26]。再者，宫外孕手术，输卵管妊娠既是输卵管因不同病变导致的结果，又是在本次病变后导致不良生殖结局的原因[27-28]。最后，直肠手术、卵巢囊肿手术、子宫内膜异位症手术等等均可造成不同程度的盆腔粘连，从而影响患者的生育能力，造成生育能力低下或不孕。

3 展 望

女性不孕的原因有很多，包括卵巢、输卵管、子宫因素以及不明原因等。而输卵管因素占主要地位，因此，深入研究输卵管不孕的病因有助于研究不孕症的发生机制，为临床预防和治疗不孕症提供新思路，这无疑对人类生殖健康具有重要意义。

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