早期综合康复治疗卒中后肩关节半脱位47例临床观察

蒋金鹏 王 凯 车 媛

(中国人民解放军北京军区总医院康复医学科，北京 100700)

肩关节半脱位是是指肱骨头下移，部分脱离肩胛骨的关节盂，是卒中后常见并发症，发病率高达60%～70%。目前普遍认为，肩关节半脱位是导致肩痛及肩手综合征等的主要原因和危险因素之一[1]，严重影响患者肢体功能的康复。2009-12—2012-04，我们采用早期综合康复治疗卒中后肩关节半脱位患者47例，结果如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料 全部47例均为我院康复医学科住院患者。男31例，女16例；年龄36岁～81岁，平均(61.6±2.3)岁；其中缺血性卒中32例，出血性卒中15例；病程1～4周，平均(2.8±0.4)周。均经X线片或CT等影像学检查及临床症状、体征确诊。

1.2 治疗方法

1.2.1 良肢位摆放 良肢位摆放是预防和治疗卒中后早期肩关节半脱位的基础，应当贯穿于整个治疗过程。仰卧位时患侧肩胛骨下方垫一个折叠成厚度约2～3 cm厚的毛巾，使肩胛骨向前伸，上肢肘关节伸展，手部垫高，略高于身体平面。患侧卧位时患侧肩胛带向前伸，肩关节屈曲，患臂向前伸展，肘关节伸展，前臂旋后。健侧卧位时患侧上肢向前方伸出，患侧手臂下方垫一个与躯干同高的抱枕，肘关节伸展，前臂旋前，手指自然伸展。同时应注意躯干及患侧下肢的良肢位摆放。

1.2.2 冰刺激 冰刺激是利用带冰的棉签或者刷子快速擦刷患侧三角肌和冈上肌等肌群，使肌肉快速收缩，以达到增加迟缓肌肉张力的目的。每次冰刺激时间在3 min左右，中间应有间歇，以恢复肌肉对冰刺激反应的不应期。每次冰刺激时间不宜过长，治疗后应注意保暖。

1.2.3 肩关节早期功能训练

1.2.3.1 传统康复治疗 在做康复训练之前从患肢近端开始以揉法对瘫痪肌群进行按摩，重点按摩三角肌群和冈上肌群，手法宜轻柔和缓，在肩关节使用适量的小摇法和关节松动。训练后在肩关节近端肌群实施拍法，促进肌群收缩，手法宜轻柔和缓。

1.2.3.2 关节活动度训练 肩胛带的运动，一手固定盂肱关节前部，另一手固定肩胛下角，两手稍用力挤压固定肩胛带，使患者被动地完成各方向的运动；肩关节做屈曲外展及后伸的运动。在肩关节活动中应避免使患者感到过分的疼痛，如果出现过分的疼痛时应及时调整手法或停止治疗，并做进一步检查，分析原因，找出问题，调整治疗方案。

1.2.3.3 本体感觉刺激 在康复训练过程中，患者可卧位或者坐位，治疗师一手固定患者患侧肘关节，另一手与患手相握，并沿患侧手臂直线向肩部垂直施压，每次施压保持10 s，每组10次，做完一组后治疗师用手轻拍三角肌群和冈上肌群。也可以通过患者自主训练：患者坐位，腕关节背曲，手掌支撑于臀部水平稍外侧的治疗床面，肘伸展，前臂旋后，手指伸直并拇指外展，躯干重心略转移向患侧，使患侧上肢负重加强。

1.2.3.4 患肢操球训练 患者取坐位，桌前放置一个篮球，患手控制篮球，肘关节伸展，做滚动训练，治疗师协助调整姿势[2]。对控制有困难的患者可以协助患手保持肘伸展和腕关节背伸及远端固定，根据患者功能水平不同可以设计不同的运动模式，加大训练难度。

1.2.4 肩吊带及护肩的使用 软瘫期患者外出活动时可暂时佩戴肩吊带或护肩，坐位或立位时如果疼痛严重可加肩充气囊，根据患者体型调节充气量。平时则应尽量减少使用肩吊带的时间和频率，避免产生副作用[3]。

1.2.5 加强主动运动 当患肢出现主动运动时应加强患肢的主动运动或者辅助主动运动。具体方法为肩关节外展(0～90°)与肘关节伸展，35个为一组，每次2组；肩关节前屈(0～90°)与肘关节伸展，35个为一组，每次2组。当肩关节前屈并保持肘关节伸展出现困难时，可在患者前方放一个台阶，在肘关节屈曲的情况下向台阶上抬肘，随着患肢功能的好转可逐渐增高台阶的高度。此外，可为患者设计一些针对肩关节自主运动的作业功能训练，如双手向斜上方推沙磨板，并施加阻力，或单手向前向外推沙磨板，每次20 min，每日2次。

1.2.6 电针配合康复治疗 患者健侧卧位，取患侧天宗、秉风、肩髃、肩前、曲垣、巨骨、肩贞等穴，针刺得气后连接wi88287型电针综合治疗仪(北京北瑞达医药科技有限公司)，选择其中2个穴位作为一组电极，曲垣与巨骨一组，肩贞与肩髃一组，取连续波，调整电流强度，使患侧肌肉出现细微震动为度，留针20 min，每日1次，每10 d为1个疗程，每个疗程间隔3 d。

1.2.7 神经肌肉电刺激 应用YKL-B型电脑中频治疗仪(北京益康来科技有限公司)刺激患侧肩关节周围的肌肉，治疗时间20 min，每日1次，2周为1个疗程。

1.2.8 注意保护患侧肩关节 不仅在被动运动手臂或其他治疗性活动中注意避免引起患者疼痛，而且在帮助患者转移时也要避免引起疼痛。因为长期处于体位不当或者过分牵拉的状况下，容易使肩胛关节变形或肌肉拉伤，整个康复疗程必须了解这种潜在的危险，并指导患者和家属在日常生活中注意保护患者的肩关节[3]。

1.3 疗效标准 显效：患者症状、体征消失，肩峰下未触及凹陷，患侧肩正位X线片示肩峰与肱骨头间隙恢复正常；有效：患者症状、体征减轻，肩峰下凹陷减小，患侧肩正位X线片示肩峰与肱骨头问隙缩小；无效：患者症状、体征及肩峰下凹陷无改善，患侧肩正位X线片示肩峰与肱骨头间隙无变化[4]。

2 结 果

经过4～12周的综合康复治疗后，本组47例患者，显效25例，有效17例，无效5例，有效率89.36%。

3 讨 论

肩关节半脱位又称不整齐肩，在卒中后偏瘫患者中常见，临床表现为肱骨头在关节盂下滑，肩峰与肱骨之间出现明显的凹陷，在患侧上肢活动、全身用力或站立时可减轻或消失。其形成的原因有：①以冈上肌和三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的功能低下；②肩关节囊和韧带的松弛及长期牵拉所致的延长；③肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响所致的肩胛骨向下旋转[5]。正常肩关节依靠肩胛关节盂向上倾斜的特殊解剖位置形成肩关节的绞锁机制，同时肩关节的稳定性依靠周围的肌肉组织、关节束及韧带束维持，卒中后偏瘫并发肩关节脱位时，肩关节下垂、内收、内旋，失去正常的支撑位置，当患者坐位或坐位活动时，由于重力的作用，肱骨头从关节盂滑下，同时患侧肩肌张力降低，肌力下降，肌肉萎缩，不能使松弛的关节囊紧张，出现肩关节半脱位。卒中早期由于大多数患者卧床休息，上肢不能活动或活动较少，起床后由于肢体重力作用或被动牵拉，而引起肱骨头向下移位。

卒中后偏瘫所致肩关节半脱位是临床重要并发症之一，最终使患者的上肢功能受限，活动困难，生活不能自理，因此早期综合治疗肩关节半脱位尤为重要。肩关节半脱位的预防和治疗应在卧床时开始，当患者生命体征平稳，神经症状不再发展，即可介入早期康复治疗。软瘫期患者注意患侧肢体的良肢位摆放和肩关节活动度的被动训练，当主动运动出现后，可适当减少辅助量，采取主动、被动相结合。在保持肩胛骨正确位置的前提下，活动患肢对肩关节功能恢复可以起到显著的促进作用[6]。患者坐位时患肢的负重可明显改善半脱位及产生的疼痛，刺激本体感受器可改善伸屈肌间平衡，增加了患肢的稳定性。患肢操球训练可改善肩胛带的迟缓状态，易化上肢近端控制功能。按摩、针刺可以疏通经络、调节气血，低中频电刺激可镇痛、促进局部组织血液循环与淋巴回流，引起骨骼肌收缩，可以锻炼肌肉，防止肌肉萎缩。Farrell等[7]研究表明，无论肢体的主动或者被动运动，均能刺激大脑对侧感觉运动皮质区，包括体表感觉区和本体感觉区，感觉运动皮质区中负责感觉、运动的区域是相互镶嵌，没有纯粹的感觉区、运动区，所谓的感觉运动中枢只是以运动、感觉功能占优势的区域。对肩关节半脱位后是否应用吊带目前尚有争议，因为可能加重上肢屈肌痉挛模式，但在患者上肢肌张力较低时仍可使用。

本研究结果显示，采取早期综合康复治疗卒中后肩关节半脱位临床疗效确切，可以明显改善患者临床症状、体征，提高患者生活质量。但患者肩关节半脱位恢复后仍应坚持康复训练，否则会再次出现肩关节半脱位并影响上肢功能的恢复。因此，建议偏瘫者应在康复治疗师指导下，不断坚持锻炼，避免肩关节习惯性半脱位，提高患者自主活动能力。

[1] 勾俊龙，毛群，邢复明，等.立体定向治疗高血压脑出血60例临床分析[J].中华神经外科杂志，2003，19(2)：149-150.

[2] 于兑生.偏瘫康复治疗技术图解[M].北京：华夏出版社，2005：252.

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[4] 中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范[S].北京：华夏出版社，1998：82-83.

[5] 王玉龙.康复功能评定学[M].北京：人民卫生出版社，2008：475-476.

[6] 梁国伟.综合康复治疗偏瘫后肩痛的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2005，27(10)：620-621.

[7] Farrell DF，Burbank N，Lettich E，et al.Individual variation in human motor-sensory(rolandic) cortex[J].J Clin Neurophysiol，2007，24(3)：286-93.