参术通胆汤联合胆道镜治疗胆总管结石278例疗效观察

杨 涛 李高岩 苏 忠 杨 奕

(河北省秦皇岛市第一医院普通外科，河北 秦皇岛 066000)

2006-01—2012-12，我们采用参术通胆汤口服联合胆道镜手术治疗胆总管结石278例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 278例均为我院普通外科住院患者，男165例，女113例；年龄35～86岁，平均65.5岁；病程3 d～3个月；合并胆囊结石201例，急性胆管炎105例，胆源性胰腺炎62例；并发原发性高血压101例，冠状动脉粥样硬化性心脏病45例，糖尿病56例，慢性阻塞性肺疾病21例；既往有上腹部手术史17例；胆总管直径1.1～2.8 cm；结石直径0.3～2.5 cm。

1.2 诊断标准 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》2版[1]。具有反复发作性剑突下或右上腹绞痛，伴恶心、呕吐、发冷、发热和黄疸等症状，呈波动状态。有不同程度的皮肤、巩膜黄染，多有剑突下或右上腹压痛、肌紧张，可有胆囊肿大、肝大并有触痛。血白细胞计数及中性粒细胞计数增高，可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量增高且常有波动。静脉胆道造影、经皮肝穿刺胆道造影术、CT等检查显示胆管扩张，有结石影，可有胆总管下段部分梗阻、排空迟缓征象。B超检查提示胆总管扩张，胆管内有结石；核素扫描可显示胆管狭窄、扩张及梗阻部位。

1.3 治疗方法

1.3.1 中药口服 予参术通胆汤。药物组成：党参12 g，白术9 g，茵陈18 g，茯苓12 g，柴胡10 g，黄芩15 g，泽泻12 g，白芍药15 g，郁金10 g，桂枝6 g，金钱草15 g，枳壳9 g，炙甘草6 g。日1剂，水煎取汁300 mL，每日2次温服。术前1 d及术后禁食期间停药。

1.3.2 手术治疗 服用参术通胆汤7 d后开展手术治疗。术前积极控制并发症，采用气管插管静吸复合全身麻醉，取头高脚低截石位，左侧倾斜15～30 °。在脐下缘做10 mm切口穿刺建立气腹，置入10 mm 腹腔穿刺器(Trocar)进腹腔镜探查。首先在腹腔镜监视下于锁骨中线肋弓下2 cm做0.5 cm切口置入5 mm Trocar，置入腹腔镜无创抓钳，暴露胆总管走行方向，于胆总管上端在体表投影处建做1 cm切口，穿刺置入10 mm Trocar作为主操作孔及纤维胆道镜胆总管探查的操作孔，再于右腋前线平脐处穿刺置入5 mm Trocar。解剖胆囊三角，游离出胆囊颈管及胆囊动脉并分别结扎，同时切断胆囊动脉、胆囊颈管，常规切除胆囊。腹腔镜下使用电凝钩谨慎切开胆总管中下段前壁，切口长度约0.8～1.5 cm，切开长度视胆总管结石直径而定，从主操作孔Trocar置入纤维胆道镜并由胆总管切口进入胆总管内对胆总管进行探查，直径<1 cm、无嵌顿、数量<5枚的结石可使用取石网篮直接取出；多发(≥5枚)结石可经胆道镜定位后，撤出胆道镜改换由主操作孔Trocar置入腹腔镜胆道取石钳，并在腹腔镜监视下由胆总管切口置入胆总管内，感觉到取石钳钳夹住结石后把取石钳拖出胆总管并取出结石。如结石>1.5 cm，取石网篮无法伸展套住结石，或结石嵌顿于胆管内取石网篮无法越过结石，在胆道镜确定结石位置后，同样由主操作孔Trocar置入取石钳在胆管内进行碎石和取石，可与取石网篮交替使用，直至取净结石。取石成功后根据胆管内是否残存结石碎渣、乳头括约肌开放活动度、胆总管直径进行胆总管Ⅰ期缝合或做T管引流，并于小网膜孔放置腹腔引流管，放气腹结束手术。

1.3.3 疗程 30 d为1个疗程，治疗1个疗程。

1.4 疗效标准 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》2版[1]。治愈：经治疗后，症状、体征消失，胆肠通畅，无残留结石，切口愈合，引流管拔除，无并发症。好转：经治疗后，症状、体征好转，偶有发作。未愈：手术失败，症状、体征无改善甚至恶化。以治愈、好转统计总有效率。

2 结 果

2.1 手术情况 278例均手术顺利，术后复查均无小结石残留。手术中手术时间(100±30) min，平均110 min；术中出血50～150 mL，平均75 mL。

2.2 疗效 本组278例中，治愈232例，好转46例，总有效率100%。

3 讨 论

大部分胆总管结石为继发性，是较小的胆囊结石转移至胆总管所致。随着微创外科的发展，腹腔镜联合胆道镜胆总管探查治疗胆总管结石已成为治疗胆总管结石的主要方法，临床适应证逐步扩大，但术中可能因为胆道出血而转为开腹手术，可能因为胆总管结石嵌顿或结石巨大胆道取石钳及取石网篮均无法取出而转为开腹手术，可能因为既往上腹部手术史导致上腹部粘连严重无法找到胆总管而转为开腹手术，术后可能出现胆漏、胆汁性腹膜炎或残余小结石等[2]。我们认为在手术操作中应该注意：首先暴露胆总管观察到胆总管走行后，于胆总管上端在体表投影处做主操作孔，胆总管结石便较易取出，否则只能在纵轴及水平轴上多角度取石，难度较大。胆总管切开时切口以0.5～1.0 cm为宜，有利于冲洗、充盈胆道，如过大会导致胆道充盈差，切口过长也会加重胆总管的损伤。如有巨大结石(直径>2.5 cm)，取石困难时应及时转为开腹手术。此外，使用取石钳时禁忌粗暴操作，谨防用力不当导致胆道穿孔。

胆总管结石属中医学黄疸、腹痛等范畴，乃外感湿热之邪，或饮食所伤，或脾胃虚弱，使脾胃功能受损，湿邪阻遏中焦，肝胆疏泄失常，湿热久蕴，煎熬胆汁成石而为病。故以益气利湿化浊、清热疏肝为治则。参术通胆汤方中党参补中益气养血，白术补气健脾利水，茵陈清湿热退黄疸，茯苓健脾利水，柴胡发表退热，疏肝解郁，黄芩清热燥湿，泻火解毒，泽泻清热利水渗湿，白芍药平肝止痛，养血调经，郁金、金钱草清热利湿通淋，桂枝温通经脉，宽中理气，行滞消胀，炙甘草和中缓急。全方共奏益气健脾、疏肝清热、利湿通淋功效。

综上所述，采用参术通胆汤口服联合胆道镜手术治疗胆总管结石疗效确切，参术通胆汤术前口服可以减轻症状，降低手术难度，缩短取石时间，减轻手术创伤，避免术后并发症；术后口服利于疾病痊愈，提高了手术成功率，值得临床推广。

[1] 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[S].2版.北京：人民军医出版社，2002：365.

[2] 龚连生，张阳德.肝内胆管结石的腹腔镜治疗[J].中国微创外科杂志，2006，6(5)：349-351.