张子明对脑小血管病认知障碍病机的认识

樊建平 徐 因

(河北省邯郸明仁医院脑二科，河北 邯郸 056006)

张子明(1951—)，男，主任中医师，1996年被评为邯郸市首届十大名中医，2008年被评为河北省首届名中医，河北省第二、三、四批老中医药专家学术经验和技术专长继承工作指导老师，省级重点中医专科脑病科学科带头人。主张学习中医要“博极医源，精勤不倦”，师古不泥，厚古尊今，不拘门户，才能开阔胸襟，启迪思维。临证强调辨证与辨病结合，中西互参，各取其长，互相为用。擅治脑血管病、心血管病、肺系疾病及内科疑难杂症。根据中风的发病和辨证规律结合自己的临床经验，创立中风治疗3期10法，即将中风的治疗分急性期、恢复期和后遗症期3期。同时根据中风的不同证候，在治疗上采取开窍醒神法、化痰通腑开窍法、凉血熄风法、回阳固脱法、涤痰活血法、平肝潜阳法、袪风通络法、益气活血法、滋补肝肾法和养血荣筋法10法，具有执简驭繁之功，又有很好的疗效。在治疗内科疑难杂症方面，强调辨证论治，善用经方，用药强调要药专力宏，守方有度，更方有法，临床中曾屡起沉疴顽症。

脑小血管病所导致认知功能障碍及痴呆是血管性认知功能障碍和血管性痴呆的重要亚型。脑小血管病认知功能损害主要表现为注意力和执行功能减退，包括信息处理速度减慢、语言流利程度下降、有效而持续的注意力减退及延迟自由回忆能力下降等。其行为症状表现为淡漠，抑郁，情绪不稳[1]。由于执行功能障碍导致对日常生活处理能力下降[2]。

张主任认为脑小血管病认知障碍的临床症状复杂多样，但从西医角度讲，脑小血管病认知障碍属脑血管病，有着与脑血管病同样的发病机制和原因，多由生活起居失调，饮食不节，宿疾(原发性高血压、糖尿病、血脂异常等)不愈等导致动脉硬化而致。我们可以借鉴西医机制并引申，可认为脑小血管病虽多不属于中医中风范畴，但与中风有着相似的发病机制。又该病为老年病，中医学认为，老年身体健康与否取决于是否“天寿过度，气脉常通，肾气有余”(《素问·上古天真论篇》)。中风病机多以肝肾不足，脉络阻滞不畅为主，因脑小血管病认知障碍多为中风之始或轻型中风，肝肾亏虚多不显著，而痰浊阻滞者甚，故痰瘀浊毒阻滞经络，蒙蔽心窍及神明贯穿疾病的始终。兹简要介绍张主任对脑小血管病认知障碍的病机认识。

1 参乎社会，病多痰湿为患

张主任认为，随着人民生活水平的提高，饮食结构和生活方式发生了巨大变化，人们摄入增加，运动减少，导致肥胖者增多，患者或嗜食肥甘、醇酒、厚味，或暴饮暴食，损伤脾胃；生活和工作节奏的加快，竞争的日益激烈导致人们或忧思伤脾，或情志抑郁，郁怒伤肝克脾；或久坐少动，脾阳不运。以上因素均可致痰湿内生，中阻脾胃，清阳不升，浊阴不降，脉络瘀阻，则气血津液运行输布受阻，髓海失其所养，则神明渐失所用，灵机记性可渐丧失而发脑小血管病认知障碍。鉴于此，临床治疗中风和脑小血管病时经常运用调理脾胃之法，获效甚多。

2 结合年龄，多兼肾精亏虚

肾为先天之本，水火之脏，寓真阴真阳，是一身阴阳之根本，五脏阴阳赖以滋润、温化的源泉。肾中精气盛衰，在生长壮老已一生过程中起主导作用。

肾藏精、主骨生髓，脑为髓海，赖肾精以发育形成，并受肾所藏之先天之精及五脏六腑之精的濡养。人至老年，肾精渐亏，加之今人多饮食失节，劳逸失度，欲望较高，情志调摄失宜，心情浮躁，相火妄动，均可致内伤积损、精气亏虚，脏腑阴阳气血不足，肝肾渐虚，脑髓亦渐失所养，而发痴呆。故脑小血管病认知障碍多兼肾精亏虚之证。但是，由于人民生活的改善，脑小血管病认知障碍多为中风之始或轻型中风，肝肾亏虚多不显著。

3 痰瘀蕴积，酿生浊毒，为脑小血管病认知障碍重要病机

今人多痰湿之体，为病多痰湿为患，痰浊内生，壅塞经络清窍，脉络失畅，血由之瘀滞，逐渐形成痰瘀互结之势，诸邪蓄结壅积不解，湿痰浊邪郁而生热，浊蕴久聚成毒[3]，浊毒诸邪复又阻伤经络，败坏脑髓，神机失运，神明失用而发为痴呆。另外，浊毒可伤及五脏，上扰心神，心主神明之职失司亦可导致痴呆发生。

我们临床发现脑小血管病认知障碍患者多见痰浊、痰热壅盛或风痰瘀阻的表现，以双目呆滞明显，头昏沉，嗜睡懒动加重，痰涎增多，口中黏腻不爽，流涎，或口臭心烦，或头痛头晕，舌强肢麻，便干便难，或大便黏滞不爽，舌苔腻或厚腻，脉滑为主要症状。甚者则以呆滞无神，不识事物，不辨亲疏，或神识昏蒙，面色晦黯秽浊如蒙污垢或面红微赤如蒙油垢，口气臭秽等，兼见痰浊风火热毒扰神或痰湿浊毒蒙窍的症状。因此，认为痰瘀壅滞，化生浊毒，郁热生风是该病发生发展的主要机制。

4 分析病机，痰瘀互结、阻滞络脉贯穿始终

《素问·上古天真论篇》认为老年人能够健康长寿的主要原因是“此其天寿过度，气脉常通，而肾气有余也”，“气脉常通”为老年健康长寿的生理基础之一，与“天寿过度”及“肾气有余”相比是可以通过药物改善的条件之一。结合脑小血管病认知障碍西医病理机制，经络闭阻不通乃发病的重要病理基础。因此，从脑小血管病的发生发展到恶化，始终都存在着痰瘀互结、阻滞脉络这一病机。张主任在临床非常强调这一点，分析脑小血管病患者共性的病机基础，对预防和治疗脑小血管病有着非常重要的临床意义，不仅可以准确地把握脑小血管病的病机，更重要的是可以指导临床用药，要以涤痰活血通络为主要治疗方法。

[1] Schmidtke K，Hüll M.Cerebral small vessel disease：how does it progress[J].J Neurol Sci，2005，229-230：13-20.

[2] Black S，Román GC，Geldmacher DS，et a1.Efficacy and tolerability of donepezil in vascular dementia：positive results of a 24-week，multicenter，international，randomized，placebo-controlled clinical trial[J].Stroke，2003，34(10)：2323-2330.

[3] 裴琳，李佃贵，曹东义，等.浊毒浅识[J].河北中医，2010，32(1)：24-25.