许华教授应用温阳活血化湿法治疗小儿胆道闭锁术后经验

许楷斯 罗 文 李 艳

(广东省中医院儿科，广东 广州 510120)

许华教授，系广州中医药大学第一附属医院儿科主任，主任医师，博士研究生导师。在长年的诊疗及科研过程中，许教授对小儿脾胃、肝胆疾病方面累积了大量的经验，并有独到见解，特别是对小儿胆道闭锁(biliary atresia，BA)术后，开启了中医药治疗该病的先河，临床疗效好。我们有幸随师出诊，承师经验，收益甚多。兹将许教授应用温阳活血化湿法治疗小儿BA术后经验介绍如下。

BA是小儿常见的肝胆外科疾病，临床表现为阻塞性黄疸，呈进行性加重，若不治疗，发展为胆汁淤积性肝硬化、门脉高压，最终肝衰竭死亡[1]。早期诊断并行肝门空肠吻合(Kasai)术是治疗的关键，但由于术后反复发生胆管炎且肝纤维化仍在发展，导致患儿出现纳差，生长发育落后，生活质量明显不如正常小儿[2]。如何减缓肝纤维化进程，减少胆管炎发生，使患儿正常生长，提高患儿生活质量，这就要发挥中医药治疗的优势。

1 病因病机及治则

1.1 脾肾阳虚是病因根本 BA属中医学黄疸、胎黄、癥积等范畴。许教授认为，阳气亏虚是BA的根本病因。小儿本为稚阴稚阳之体，而阳气主小儿的生长生成。肾为先天之本，脾为后天生化之源，故五脏中又以脾阳和肾阳最为重要。患儿先天禀赋不足，在胎中、产时或产后感染湿热邪毒，导致脏腑功能紊乱，肝胆疏泄失职，胆汁外溢而发黄疸。患儿禀赋元阳不足，或术后元气损伤，脾肾阳虚，不能温化水湿，湿浊邪毒阻碍气机，气机不畅，血行瘀滞，日久与湿浊交织而成癥积。BA病位在脾、肾、肝胆，脾肾阳气亏虚为发病之根本，脾阳根于肾阳，故在脾阳虚与肾阳虚之间又以肾阳亏虚为最根本。

1.2 湿瘀互结是症结所在 《金匮要略》指出“黄家所得从湿得之”，可见湿邪在BA发病中的重要性，BA患儿本脾肾阳虚，不能温化水湿，故水湿内停，湿性重着，阻碍气机，气滞血瘀，终至湿瘀互结。有些患儿疾病早期或术后初期可表现为湿热之证，合并感染如胆管炎发作时也可表现为湿热证，有2种情况，一是湿瘀互结，瘀久化热，湿热瘀阻同时存在，故临床上可见湿热之证；二是患儿本脾肾阳虚之体，加之行手术更是耗伤其正气，正谓“邪之所凑，其气必虚”，正因患儿正气不足，故更易感受外邪，外邪入里化热，与湿互结，亦可见湿热之证。但湿热并非BA的根本，所以在疾病的大部分阶段，患儿表现出来的是脾肾阳虚之象，而因脾肾阳虚所致的湿瘀互结则贯穿BA的始终。

1.3 本虚标实致使疾病迁延难愈 许教授认为，BA本虚标实，虚实夹杂，相互作用致使疾病迁延难愈。本虚在于脾肾阳肾，标实在于湿瘀互结，或瘀久化热，或感受外邪、入里化热而致湿热瘀阻。“肾阳虚，命门火衰，犹之釜底无薪，不能蒸化，木不生火”，故肾阳虚不能温煦脾阳，脾阳虚则生化无为，不能补充肾阳，如此循环则脾肾之阳更加不足。而湿瘀互结，阻碍气机，更加不利阳气循行，使脾肾之阳不能互通。如此反复，致使该病迁延难愈。

1.4 治宜温阳活血化湿 BA主要治疗原则为扶正祛邪，攻补兼施，调养正气，许教授创温阳活血化湿法。虽然在疾病早期、术后初期或合并感染时仍可表现为湿热之证、阳黄之象，但在疾病大部分阶段，患儿表现出来的是脾肾阳虚、湿瘀互结之象[3]。当表现为阳黄之象时，治宜清热化湿，行气活血，但仍需兼顾温肾健脾扶正。所谓温阳者，在于温脾肾之阳，治其根；活血化湿者，在于解其湿瘀互结，祛其症结。标本兼顾，扶正祛邪。许教授常用附子温肾阳，《本草汇言》谓“附子，回阳气，散阴寒”，“诸病真阳不足……附子乃命门主药……服之有起死之殊功”，可见附子是温肾阳之要药。温脾阳予理中丸，程应旄曰：“理中者，实以燮理之功，予中焦之阳也。”理中丸温中散寒，补中焦之阳，而脾自旺，“四季脾旺不受邪”，正气盛则不易感受外邪，减少病情反复发作。BA湿滞而致血瘀，故活血化湿当并用。许教授治疗中常用茵陈、苍术、白豆蔻、藿香、佩兰、砂仁等化湿退黄，《神农本草经》言茵陈“主风湿寒热邪气，热结黄疸”，其既可利湿，又可退黄，当为首选。湿瘀互结，久必化热，灼耗阴血，故许教授应用活血化瘀之药如丹参、赤芍药、郁金、川芎、当归等，养血活血，养血而不助热，活血以祛瘀滞，特别是郁金，既可活血又可行气，且利胆退黄，为BA常用药。但一般不可妄投破瘀攻坚之品，如三棱、莪术、水蛭等，否则行血破血，易伤正气，本病本虚，加之正气受损，则病情更加易反复而难愈。

2 病案举例

钟某，男，8个月。2012-03-29初诊。因“反复黄染、腹胀8个月”来诊。患儿出生后即出现皮肤黄染，大便浅黄色或白色，2011-08-30在外院诊断为BA，并已行Kasai术。术后患儿仍有中度黄疸，大便浅黄，腹胀明显。遂来广东省中医院儿科求治。查体：腹膨隆，肝右肋下5 cm可及，质硬，脾左肋下4 cm可及，质硬。刻诊：患儿精神疲倦，无发热，面黄而苍白，巩膜及全身皮肤中度黄染，腹膨隆，大便每日2～3次，浅黄色，成形，纳差，四肢不温，形体偏瘦，舌淡黯红、苔白厚，指纹红滞达于气关。西医诊断：BA术后。中医诊断：黄疸。证属脾肾阳虚，湿瘀互结。治宜温阳活血化湿。药物组成：茵陈20 g，熟附子5 g，苍术5 g，白术5 g，皂角刺5 g，赤芍药5 g，生地黄5 g，干姜2 g，熟党参7 g，茯苓6 g，陈皮3 g，当归3 g，木香3 g，甘草4 g。日1剂，水煎2次取汁100 mL，分2～3次温喂服。服8周。2012-05-24复诊，黄疸转为轻度，腹胀明显减轻，精神、胃纳好转，四肢渐温，肌肉增长，体质量增加。查体：腹膨隆好转，肝右肋下3 cm可及，质韧，脾左肋下3 cm，质韧。刻诊：大便每日1～2次，黄绿色，成形，舌淡红，苔白，指纹淡，过风关。药物组成：熟附子6 g，茵陈30 g，茯苓10 g，干姜3 g，白术7 g，黑枣7 g，苍术7 g，柴胡4 g，甘草4 g，熟党参8 g，姜厚朴3 g，黄芩5 g。隔日1剂或每周2～3剂，水煎2次取汁100～150 mL，分2～3次温喂服。再服4周后家属诉患儿已无黄疸，腹胀、精神、胃纳等皆较前好转，由于路途远未再复诊。2个月后随访，家属诉患儿生长发育良好，疗效满意。

按：许教授认为，该患儿本脾肾阳虚，加之术后元气损伤，故可见神疲、纳差、四肢不温等阳虚之象，但仍有黄疸，腹膨隆而见癥积，舌黯红、苔白厚，乃湿邪留滞，血行瘀积于内[4]。故治疗应予温阳活血化湿法，辅以软坚散结，攻补兼施，扶正祛邪[5]。复诊时，患儿病情稳定，继续予温阳活血化湿法，减软坚散结之品收效。

3 体 会

随着现代小儿外科学的发展，虽然有Kasai术或肝移植术等很好的手术方案，但BA仍是小儿外科中的一个难题[6]。在我国肝移植尚不能普及，面对众多的BA患儿，仍要靠Kasai术及术后治疗来挽救及延长患儿生命。但BA术后反复发生胆管炎及肝纤维化的进行性发展，仍未能很好地解决[7-8]。许教授认为，应该充分发挥中医药治疗优势，应用温阳活血化湿法，针对BA患儿脾肾阳虚之病因及湿瘀互结之症结，标本兼治，攻补兼施。随着温阳活血化湿法的提出及临床逐步验证，中医药对BA术后患儿的治疗正在日趋完善，越来越多的BA患儿经过中医治疗，生活质量得到改善，生命得以更好的延续。

(指导老师：许华)

[1] 黄磊，魏明发.胆道闭锁的基因学研究进展[J].中华小儿外科杂志，2007，28(4)：216-218.

[2] 姜之炎，郑珊，石李.胆闭通络方结合西药治疗胆道闭锁术后临床疗效观察[J].上海中医药杂志，2010，44(6)：92-94.

[3] 柳静，陈芳，闫慧敏，等.胆道闭锁患儿术后的中药干预治疗[J].实用儿科临床杂志，2009，24(23)：1838-1840.

[4] 刘钧澄，李桂生，司徒升，等.影响胆道闭锁早期诊治的原因分析[J].中华小儿外科杂志，2002，23(3)：220-221.

[5] 陈兆洋.黄疸病机从瘀论探析[J].广西中医药，2001，24(3)：39-40.

[6] 唐智敏，茹清静，张振鄂，等.肝血瘀阻与肝纤维化关系的临床研究[J].中国中西医结合杂志，1997，17(2)：81-83.

[7] 黄磊，冯杰雄，魏明发，等.茵栀黄注射液在胆道闭锁患儿手术前后的辅助治疗效果[J].实用儿科临床杂志，2007，22(11)：811-812.

[8] 姜之炎，姜永红，石李.益气祛瘀通络法治疗胆道闭锁Kasai术后20例临床观察[J].中国中医药信息杂志，2008，15(11)：78-79.