消渴从肝论治六法

宁 沛

(河北省曲周县中医院内科，河北 曲周 057250)

近年来，对于消渴的辨证已不局限于三消分证、阴虚燥热、气阴两虚学说，从脾论治、从肝论治、从毒论治的观点也开始被大家接受并应用。笔者结合临床总结出消渴从肝论治六法，体会如下。

1 从肝论治的理论依据

肝体阴而用阳，性喜疏泄条达而恶抑郁遏止。其应春阳升发之气，化生少火，即“少火生气”，乃生理之常。若邪扰肝脏，郁而化火，火邪内淫，伤阴耗气，五脏失禀，虽强食而不充饥，引饮而不救渴，即“壮火食气”，乃病理之变[1]。清·黄坤载在《四圣心源》中指出“消渴者，足厥阴之病也。厥阴风木与少阳相火，相为表里。风木之性，专欲疏泄……疏泄不遂……则相火失其蛰藏”。

临床所见消渴患者，多在发病前有不同程度的精神创伤，或思虑过度，或素体性情急躁易怒，既病后忧心忡忡，甚至饮食不安，彻夜不寐或寐则梦扰。情志所伤，肝失疏泄，郁而化火。肝与肺由经脉相连，肝经上行贯隔而注于肺。木火刑金，肺阴被耗，肺失治节，故出现口干咽燥、大渴引饮、尿多等上消见症；木易克土，肝火犯胃，则胃火炽盛，津液大伤，故有消谷善饥、大便秘结、体瘦等中消见症；肝肾同源，木火亢旺，子病及母，消灼肾阴，肾阴受损，则封藏失职，约束无权，故有尿频量多、混浊如膏、腰腿痠软等下消见症。肝主疏泄，又主藏血，对全身的血液运行起调节作用。消渴日久不愈，患者肝气郁滞或气郁化火灼津均可致血瘀，而血瘀又可作为新的致病因素，使消渴加重或直接导致多种消渴变证的产生。瘀血阻于脑络，则出现中风偏瘫、口眼斜、健忘痴呆等；瘀血阻于心脉，则出现胸痹心痛、心悸、怔忡等；瘀血阻于肾络，则出现腰痛、水肿、尿浊或尿血、癃闭等；瘀血阻于目窍，目络瘀阻，精血不能上承于目，则出现视物模糊、两目干涩、视力减退或内障目盲等；瘀血阻于四肢脉络，则出现肢体麻木疼痛，甚至肢体末端失去血液滋养，发生脚趾坏疽、肉溃骨脱[2]。

2 治肝六法及用药规律

2.1 疏肝法 即顺其条达畅茂之性而疏理之。常用药：柴胡、香附、青皮、川楝子、佛手、薄荷等。秦宗昌[1]应用疏肝降糖汤(药物组成：柴胡、白术、茯苓、佛手、薄荷、山药、炙甘草)治疗消渴早期和隐匿期有肝郁脾虚见症者。吕仁和教授应用加味四逆散(药物组成：柴胡、枳实、枳壳、赤芍药、白芍药、生甘草)治疗消渴各种并发症[3]。李良[4]应用逍遥散加味(药物组成：柴胡、当归、白芍药、薄荷、玉竹、瓜蒌、甘草、黄芪、牡丹皮、鸡内金)疏肝解郁、调和肝脾、益气化瘀、滋阴清热治疗消渴。王钢柱等[5]应用中药制剂胰岛生系列(药物组成：佛手、柴胡、荔枝核、葛根、荷叶、白芍药、枸杞子、山茱萸等)治疗。

2.2 清肝法 针对肝经郁热而设。常用药：牡丹皮、栀子、黄芩、龙胆草等。魏军平等[6]应用《沈氏尊生书》的清肝汤加减(药物组成：牡丹皮、栀子、当归、菊花、密蒙花、黄精、何首乌、柴胡、生龙骨、生牡蛎)治疗消渴。秦宗昌[1]应用清肝降糖汤(药物组成：龙胆草、牡丹皮、栀子、生地黄、柴胡、黄芩、乌梅、川楝子、生石膏、知母)治疗消渴热盛而阴虚不明显者。陈进[7]应用清肝泻火汤(药物组成：黄连、栀子、葛根、黄芩、天花粉、麦门冬、大黄、生地黄、牡丹皮、知母等)治疗消渴。

2.3 敛肝法 《素问·脏气法时论》指出“肝苦急，急食甘以缓之”，“酸敛之”。常用药：白芍药、五味子、麦门冬、玄参、乌梅等。王宗根[8]应用甘芍降糖片(甘草、白芍药煎汁浓缩成浸膏，再烘干压制成棕色全浸膏片)治疗消渴。于志强等[9]应用酸泻肝木法，方用白芍药15 g、乌梅15 g、黄连10 g、天花粉15 g、柴胡10 g、玉竹15 g、石斛15 g、生地黄15 g、牡丹皮10 g、甘草10 g加减治疗消渴。孙佳庆[10]应用生白芍药30 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、熟地黄30 g、玄参20 g、玉竹20 g、生山药20 g、麦门冬15 g治疗消渴。李寿森[11]应用以酸胜甘法治疗消渴，药用五味子30 g、丹参30 g、山茱萸30 g、黄芪40 g。

2.4 补肝法 适用于阴虚明显之证。《临证指南医案·眩晕门》指出“下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也”。祝谌予[12]应用一贯煎治疗阴虚燥热型消渴。吕仁和[13]应用养阴柔肝汤(药物组成：生地黄20 g，麦门冬10 g，玄参10 g，何首乌10 g，赤芍药15 g，白芍药15 g，丹参20 g，枳壳10 g，枳实10 g，黄连10 g，栀子10 g)和滋阴潜阳汤(药物组成：生地黄30 g，玄参15 g，何首乌15 g，麦门冬10 g，牛膝20 g，生石决明30 g，珍珠母30 g，黄芩10 g，黄柏6 g，葛根20 g，天花粉20 g)治疗消渴阴虚肝旺证。秦宗昌[1]应用滋肝降糖汤(药物组成：生地黄、熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、乌梅、牡丹皮、酸枣仁、菟丝子、夏枯草、何首乌、杜仲)治疗消渴阴虚明显者。魏军平等[6]应用《医宗金鉴》之补肝汤(药物组成：熟地黄、白芍药、当归、天门冬、麦门冬、木瓜、川芎、酸枣仁、炙甘草)治疗消渴。杨善栋[14]应用《医宗己任篇》之滋水清肝饮加减(药物组成：黄芪30 g，生地黄30 g，山药30 g，山茱萸12 g，茯苓12 g，泽泻12 g，栀子12 g，当归12 g，白芍药12 g，玄参12 g，淫羊藿 12 g，牡丹皮9 g，苍术9 g，柴胡9 g)治疗消渴。

2.5 暖肝法 用治肝寒气郁型消渴，证见口渴喜热饮，消谷善饥，胸胁满闷，思眠，疲倦乏力，视物昏花，时吐清涎，大便或溏，小便频数，舌淡嫩苔薄白，脉弦无力。季雁浩[15]应用逍遥散加附子、吴茱萸、肉桂等治疗消渴。

2.6 活血法 又名调肝活血法，指在调肝的同时，应用活血化瘀通络药物以防治消渴变证。祝谌予常应用香附、木香、赤芍药、当归、五灵脂等疏肝调气化瘀之品治疗消渴[16]。游柏稳等[17]应用疏肝活血方(药物组成：柴胡、白芍药、川楝子、蒺藜、山药、苍术、玄参、葛根、麦芽、丹参、益母草、地龙)治疗消渴。李瑾等[18]应用调肝活血法(药物组成：丹参、郁金、川芎、玫瑰花、桃仁、三七、水蛭等)治疗消渴。吕仁和应用疏肝化瘀之桃红化瘀饮[药物组成：柴胡10 g，赤芍药30 g，白芍药20 g，枳壳6 g，枳实6 g，丹参30 g，桃仁20 g，当归10 g，五味子(打)10 g，茵陈20 g，水红花子10 g，生地黄15 g，黄精30 g]治疗消渴脂肪肝[13]。杨秀兰等[19]应用柔肝化瘀、益气养阴法(药物组成：柴胡、白芍药、香附、益母草、黄芪、牡丹皮、丹参、生地黄、知母、玉竹、薏苡仁、山药、甘草等)治疗消渴。

小结消渴从肝论治是临床行之有效的治疗大法之一。疏肝法、清肝法、敛肝法、补肝法、暖肝法及活血法是6种常用的从肝论治方法。临证必须辨证论治，灵活运用调肝诸法，也可与益气法、补肾法、健脾法及清胃法等配合组方，方可取得满意疗效。

[1] 秦宗昌.试论糖尿病从肝辨治[J].新中医，1993，(4)：25-26.

[2] 孙燕.消渴病从肝论治探要[J].河北中医，2006，28(6)：434-435.

[3] 杨晓晖.吕仁和教授运用加味四逆散治疗消渴病并发症经验[J].中医函授通讯，1995，14(4)：32-34.

[4] 李良.论糖尿病与肝[J].新中医，1985，(8)：1-3.

[5] 王钢柱，段利民，孙书斌，等.疏肝调气法治疗2型糖尿病的临床观察[J].河北中医，2000，22(5)：336-337.

[6] 魏军平，刘晓彤.试谈从肝论治糖尿病[J].陕西中医，2001，22(9)：574-575.

[7] 陈进.清肝泻火汤治Ⅱ型糖尿病46例临床观察[J].江西中医药，2000，31(2)：21.

[8] 王宗根.甘芍降糖片治疗214例糖尿病患者的疗效初步观察[J].中西医结合杂志，1986，(10)：593-595.

[9] 于志强，高风琴.酸泻肝木法治疗消渴[J].四川中医，1994，12(2)：24-25.

[10] 孙佳庆.糖尿病的抑肝法治疗[J].中医研究，1990，3(1)：34-35.

[11] 李寿森.以酸胜甘法治疗糖尿病的观察和探讨[J].中医杂志，1992，33(11)：25-26.

[12] 祝谌予.对糖尿病中医辨证指标及施治方药的探讨[J].上海中医药杂志，1982，(6)：5-6.

[13] 吕仁和.糖尿病及其并发症中西医诊治学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2009：239，341.

[14] 杨善栋.滋肾清肝法治疗糖尿病70例[J].陕西中医，1992，13(6)：241.

[15] 季雁浩.从肝论治糖尿病[J].中医药研究，1993，(1)：21-23.

[16] 董振华，季元，范爱平.祝谌予经验集[M].北京：人民卫生出版社，1999：120-121.

[17] 游柏稳，苏海洲.疏肝活血法治疗非胰岛素依赖型糖尿病的临床观察[J].湖南中医药导报，1999，5(4)：16-17.

[18] 李瑾，王思明，史秀珍.调肝活血法治疗糖尿病探讨[J].山东中医杂志，2000，19(8)：451-452.

[19] 杨秀兰，黄治平.柔肝化瘀益气养阴法治疗糖尿病56例[J].浙江中医杂志，2000，35(2)：51.