婴幼儿先天性心脏病围术期的重点环节管理

茅爱芳 王宏琴 李志敏 秦桂萍 赵志伟

先天性心脏病(congenital heart disease，CHD，简称先心病)居我国人口出生缺陷首位，若不能及时治疗，相当一部分患儿在婴幼儿期(年龄≤3岁)死亡。一般认为婴幼儿先心病的外科手术治疗难度大，但目前更多专家认为婴幼儿期恰当治疗可较完全地改善机体缺氧、减轻心脏前后负荷、阻断肺血管病变进程。近5年婴幼儿CHD手术成功率达98.5%［1］。针对该类患儿，如何做好围术期护理，尤其是重点环节的护理，指导出院患儿维持后续治疗，巩固手术效果，是护理工作的重点。如何做好濒死患儿护理并避免死亡后纠纷，是护理管理者不可忽视的一项重要工作。笔者通过有计划、有组织地识别和加强重点人群的重点环节护理管理，开展以家庭为中心的护理，提高了护理质量，维护了护患双方的利益，取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

2011年1～12月，我院心脏外科共收治婴幼儿先心病并在体外循环下行心内直视手术的患儿286例，其中男158例，女128例。年龄3个月～3岁。体重3.7～16.5 kg。其中左向右分流型先心病236例，其中伴有合并症者108例;右向左分流型先心病40例，其中伴有合并症者19例;无分流型先心病10例，其中伴有合并症者7例。报病危者13例。术后死亡5例，发生死亡后纠纷1例，均未涉及护理纠纷。

2 重点环节的识别

(1)识别危重先心病患儿。(2)识别倾向危重先心病的患儿。(3)家长参与的环节。

3 重点环节管理

3.1 建立重点环节管理制度

3.1.1 建立重点环节交接班制度 责任护士将相关的动态信息班班交接。护士长或办公室护士对其进行不定期的质量控制，对存在的问题晨会常规分析。

3.1.2 建立重点环节组长管理常规 病区规定高年资护师(士)负责该类患儿的护理，保障护士资质;护士长每天进行3～5次以上的巡视。

3.1.3 建立重点环节巡视制度 针对该类患儿，除了严格按照护理质量管理标准执行等级护理服务外，同时加强巡视和接触。

3.1.4 访视护理 协助手术室及ICU护士完成患儿的术前和入ICU前访视护理，告知护士该患儿的高危因素及重点环节，以便有重点地护理，并满足患儿及家长的需求，解除家长的顾虑。

3.1.5 院内感染的管理 控制院内感染是婴幼儿先心病围术期重要的护理工作。一方面要求规范化管理和操作，如对深静脉置管开展培养监测;另一方面是强调病房管理和健康教育，做到定期大消毒，清除院感死角。随时进行健康教育，控制陪客及感染人员的出入，树立家长的健康意识。本组8例患儿病房获得院内感染，其中术前为5例，均为呼吸道感染;术后3例，分别为切口感染、血流导管相关性感染和胃肠道感染，均得到有效治疗。

3.2 术前护理管理

3.2.1 防止呼吸道感染 通过高危因素的评估，为高危患儿提供单室居住或保护性隔离，预防交叉感染，必要时协助医师安排患儿进行急诊或亚急诊手术。

3.2.2 防止缺氧发作 高危紫绀型先天性心脏病患儿常有反复缺氧发作病史。家长平时在护理患儿时因怕激惹患儿哭闹，从而导致患儿性情急躁。为了预防缺氧发作，常规生活尽可能满足患儿的需要，避免因哭闹而增加耗氧量。术前的有创操作常规备足氧气等应急设备，必要时与医师沟通，充分镇静后集中进行。

3.3 术后护理管理

3.3.1 做好患儿出ICU的过渡期护理 患儿出ICU当日，责任护士即向ICU护士预先了解患儿病情及护理要点，以便做好相应的物品准备和护理计划。患儿出ICU后，予以详细的健康教育，指导家长参与护理，协助其搂抱和喂养患儿。加强巡视术后早期患儿，定时进行管道管理。

3.3.2 重视患儿的表现及主诉、代主诉 婴幼儿先心病术后面色及饮食量的改变、哭闹、腹胀等是常见而需及时解决的护理问题。及时安抚、排痰，保持呼吸道通畅，缓解腹胀，保持患儿安静，是促进患儿心功能恢复的重要护理策略。

3.3.3 强调家长掌握患儿的出院指导 婴幼儿先心病术后的康复需维持1～2个月的用药治疗和观察。在院时以家庭为中心的护理，可让家长适应并深入患儿正确的术后护理，尤其是指导其实践口服药的喂服和基本病情观察。由于目前很多口服药尚未开发儿童制剂，而婴幼儿的用药量需严格按照体重计算，因此教会家长出院后居家的给药护理显得尤为重要。给患儿家长留下电话号码，便于其随时联系。

3.3.4 对濒临死亡的患儿及家长进行全方位关怀

3.3.4.1 配合医师主动与家长沟通，尊重其选择 患儿手术后常规入ICU监护。手术前除了医师向家长进行术前谈话时谈到“死亡”外，我们一般不进行死亡教育，避免增加心理负担。患儿濒死期间，家长承受着比患儿更大的痛苦。此时，注重倾听家长的感受和诉说，尊重家长的选择，并酌情提供家长抚摸患儿的机会。

3.3.4.2 给家长进行心理和行为支持 当家长得知患儿病情危重后，护理人员应对家长的过激情绪表示充分的理解，主动安慰，为家长提供休息、哭泣的场所，防止伤心过度发生意外，同时避免影响同室患儿及家长。必要时给予陪同。

3.3.4.3 对濒临死亡的患儿进行全方位临终关怀 对患儿实行临终关怀的内容主要是在不增加患儿痛苦的基础上维持患儿生命，减少创伤，如维持呼吸机、临时心脏起搏器继续工作，保持合适的体温等，减轻患儿的痛苦。当生命结束，医护人员按照家长的意愿给患儿穿着衣物。

3.3.5 对病区护士的心理支持 值班护士(或重症监护室护士)的压力通常来源于多方面，其中紧急抢救和面对死亡所产生的压力是不可忽略的一大因素［2］。对她们予以资源补给及心理支持是保障护士身体健康、精神饱满的重要策略。当我们评估到患儿危重、随时有抢救可能时，即启动抢救应急预案。尤其是值班时间，启动二线护士值班制度，以便抢救。

3.3.6 与医师随时沟通诊疗计划与动向，做好各项善后工作，防止纠纷 患儿及其家长对医务工作者期望值过高是医疗纠纷发生的原因之一［3］。所以，当患儿被宣告生命结束后，在安抚好家长的同时，在合适的时机提出协助结账事宜，及时解除医疗关系。费用方面给予尽可能的援助，尤其是欠费的情况下，宁少收而勿多收，有利于提高家长结账的主观能动性。夜间或节假日则通过多方协调，为及时结账开通绿色通道，确保家长顺利、快捷结账，预防医疗纠纷。

4 讨论

婴幼儿先心病因为手术风险存在的必然性而成为小儿心脏外科高度重视的护理对象。伴随高危甚至濒死现象的患儿而产生的一系列问题，无论对于患儿、家长及其周围的人群，还是医护人员，都将带来一定的负面影响。护理管理人员通过对重点人群有计划、有组织地加强对重点环节的识别、护理和管理，增强护患双方的信任感，防范和规避风险，对维护护患双方的利益、和谐护患关系具有积极的意义。

开展以家庭为中心的护理，让家长参与住院期间部分基础护理，可以维持家庭功能，促进家长及患儿的术后适应与康复。给予详细的出院指导，可延续患儿出院后的康复护理及整体性护理。将护理工作向家庭、社区延伸，缩短住院时间，节约医疗资源，同时为探索建立婴幼儿先心病长期护理服务体系打下基础［4］。

［1］董念国，史嘉玮.婴幼儿先天性心脏病外科治疗现状和进展［J］.临床心血管病杂志，2010，26(8):561 －562.

［2］魏誉民，余 婷，谢凤兰，等.护士在护理临终病人中的真实体验［J］.中华护理杂志，2007，42(4):301 －304.

［3］刘 利.浅谈医疗纠纷发生的原因及防范措施［J］.卫生职业教育，2009，27(3):156 －157.

［4］卫生部文件.中国护理事业发展规划纲要(2011－2015年)［J］.中华护理杂志，2012，47(3):286 －288.