监护室机械通气患者实施程序化镇痛镇静措施的观察护理

徐艾槐

程序化镇痛镇静是指以镇痛为基础，有镇静计划和目标并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静方法，是目前临床上掌握镇静不足与镇静过度间平衡的理想策略［1］。具体为由医师根据患者的病情制定目标镇痛镇静评分，并给予负荷量预期达到目标评分值，之后由护士定时评估患者的镇痛镇静评分，并根据其评分调整镇痛镇静药物的剂量，以期达到和维持目标评分值。根据我科现状，也将程序管理纳入我科重症患者当中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月～2011年12月重症监护室机械通气患者85例，男43例，女42例。年龄24～82岁，平均62岁。脓毒症25例，急性肺损伤22例，慢性阻塞性肺疾病24例，出血性休克6例，心源性休克8例。

1.2 镇痛镇静方法 实施 ABCDE Bundle［2，3］的各项措施，合理调配人力资源。成立包括医师、呼吸治疗师及护士的循证小组，小组成员经统一培训，具体分工如下:每日唤醒由护士实施并评价;效果评价由医师、呼吸治疗师及护士共同完成;镇痛、镇静及谵妄治疗的药物医嘱由医师开具;谵妄评估由2名护士分别完成，若为阳性，由医师进行鉴别诊断。

2 护理措施

2.1 循证支持 中华医学会重症分会在《重症加强治疗病房镇痛和镇静指南》中建议:中短期的镇静(＜7d)可选用咪达唑仑;对血流动力学稳定患者，应首先考虑选择吗啡镇痛［4］。基于循证医学的建议，本组患者选用盐酸吗啡注射液和咪达唑仑注射液作为镇痛、镇静药物，镇痛、镇静药物使用方法:首先给予负荷剂量以达到镇痛、镇静的目标，镇痛目标为数字评分法小于3分，镇静目标为Richmond躁动镇静评分0分，然后通过个体化原则和患者的公斤体重微泵持续静脉泵入。本次药品盐酸吗啡的负荷量是0.05 mg/kg，在5 min以上注入，后以1～5 mg/h维持;咪达唑仑的负荷剂量为0.03～0.30 mg/kg，维持剂量为0.04 ～0.20 mg·kg－1·h－1［4］。当患者在给予负荷剂量时出现自主呼吸抑制，遂将呼吸机由压力支持通气模式切换为压力控制通气模式，待自主呼吸恢复后改回原模式。当患者出现血压一过性下降，使用微量泵静脉注射重酒石酸间羟胺注射液 0.02 ～ 0.08 mg·kg－1·h－1，0.5～2 h后逐渐撤销。

2.2 每日唤醒护理 保持环境安静，促进睡眠。每日唤醒和呼吸同步:每日9∶00暂时停止所有镇痛镇静药物输注，直至患者清醒并能正确回答至少3～4个简单问题，加强沟通如介绍环境、告知时间、解释病情等。或者患者生命体征有明显变化如出现血压升高、脉搏加快，逐渐表现出不适或躁动，即达到唤醒目的［5］。然后重新给予小剂量镇痛镇静药物并滴定至目标镇静水平。意识水平及镇痛镇静程度的评估监测每2 h评估1次，并根据个体化原则，及时调整药物剂量。

2.3 并发症谵妄的观察 谵妄在重症机械通气患者中的发生率高达60% ～80%［6］，而且，由于缺乏有效监测，75%的谵妄不能被识别。谵妄是重症患者认知功能损害和死亡的独立预测因素，为避免因镇静剂滥用导致谵妄发生，应首先识别疼痛的原因，在镇痛的基础上再进行镇静治疗。这样能减少镇静药物的剂量，降低谵妄的发生率。谵妄管理最重要的一步就是通过信效度高的评估工具，评估谵妄的原因和对症治疗。若为躁动型谵妄，则使用氟哌啶醇治疗，同时密切监测心电图变化。

2.4 脏器功能评估监测 严密监测心率、心律、血压、中心静脉压、呼吸频率、节律、经皮血氧饱和度、潮气量等，防止呼吸抑制或血流动力学不稳，尤其给予负荷剂量时［7］;送检血生化、凝血标本，以监测评估肝、肾及凝血功能等;评估患者肌力;观察有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等胃肠道功能障碍。

3 结果

本组85例患者中，66例病情好转后转他科或转院继续治疗，11例自动出院，8例死亡。镇痛镇静疗效满意。

4 讨论

ICU的重症患者，尤其是机械通气患者，处于强烈的应激环境之中，由于自身疾病严重，各种有创诊治操作以及气管插管等隐匿性疼痛，加之对未来命运的担忧，床上约束、灯光长明、机器噪声及睡眠剥夺等不良环境因素导致患者生活质量严重下降。有效的镇痛镇静措施能减轻这些患者的痛苦，提高生命质量。因此国内外指南均推荐镇痛镇静治疗作为ICU的常规治疗［8］。

程序化镇痛镇静作为一种过程管理模式，体现了危重症医疗质量管理理念，规范了我们的护理行为和工作流程，有计划科学系统地完成各项护理任务，提高了护士素质，提升了护理质量。减轻了危重症患者的痛苦，最大程度地提高了患者的生命质量。

［1］李孝锦，康 焰.重症监护病房病人的镇痛镇静肌松策略［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2005，4(2):154 －157，161.

［2］Pandharipande P，Banerjee A，McGrane S，et al.Liberation and animation for ventilated ICU patients:the ABCDE bundle for the back － end of critical care［J］.Crit Care，2010，14(3):157.

［3］Morandi A，Brummel NE，Ely EW.Sedation，delirium and mechanical ventilation:the ＇ABCDE＇approach［J］.Curr Opini Crit Care，2011，17(1):43 －49.

［4］中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗(2006)［J］.中国实用外科杂志，2006，26(12):893－901.

［5］徐珏华，徐彩娟.56例镇静患者每日行唤醒疗法的护理［J］.护理与康复，2009，8(8):692 －693.

［6］张 慧.护理程序在长期机械通气合并ICU谵妄患者中的应用［J］.南通大学学报，2010，30(6):494 －495.

［7］兰美娟，金小娟.98例高龄机械通气患者持续镇静过程的监测与护理［J］.护理与康复，2008，7(3):201 －202.

［8］Jacobi J，Fraser GL，Coursin DB，et al.Clinical practice guideline for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult［J］.Crit Care Med，2002，30(1):119 － 141.