COPD急性发作合并呼吸衰竭患者的护理

刘 云

COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限，气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度［1］。这一慢性炎症反应诱发肺实质的破坏(产生肺气肿)，损伤正常的修复和防御机制(造成小气道纤维化)。这些病理学改变导致气体陷闭和进行性气流受限，诱发呼吸困难和COPD的其他症状，在全世界范围内是一种发病率和死亡率较高的疾病，造成严重的经济负担和社会负担。COPD常因感染而急性发作，使气流阻塞加重，呼吸肌疲劳，导致通气功能恶化，发生呼吸衰竭。COPD全球策略(2011年修订版)［1］提出COPD的治疗目标包括两个方面:一是迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现;二是降低患者未来健康恶化的风险。2012年1～6月我科成功治疗了32例COPD急性发作合并呼吸衰竭的患者，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组32例患者均符合2007年中华医学会呼吸病学分会COPD急性发作诊治指南标准，动脉血气分析结果显示呼吸衰竭。其中男25例，女7例。平均年龄63.5岁。住院期间给予常规止咳、化痰、解痉、平喘、抗感染、抗凝、营养支持、维持水电解质平衡等综合治疗。其中6例患者使用无创机械通气治疗。平均住院15 d，均好转出院。

2 护理

2.1 病情观察 给予心电监护，密切观察患者的神志、生命体征、血氧饱和度、尿量及皮肤黏膜的色泽、温度、湿度等变化;呼吸的节律、幅度、呼吸肌运动情况、血气分析结果、口唇发绀情况;咳嗽咳痰情况，痰液的性质、颜色、量的变化;两肺呼吸音变化，有无皮下气肿，防止自发性气胸的发生。观察支气管扩张剂、糖皮质激素、抗生素、祛痰药、抗凝药物、呼吸兴奋剂等各种治疗药物的疗效和不良反应。

2.2 无创通气护理 无创正压通气是治疗COPD急性发作合并呼吸衰竭的重要治疗方法，双水平气道正压通气吸气时的压力辅助可以克服呼吸道阻力，减少呼吸做功，降低组织氧耗，改善通气;呼气时正压可以克服内源性PEEP，防止小气道陷闭，促进氧气弥散，排出二氧化碳，纠正呼吸衰竭［2］。正确使用呼吸机是治疗成功的关键。

2.2.1 治疗前准备 (1)心理护理。上机前向患者详细解释无创通气的工作原理，对疾病治疗的必要性、安全性、可能产生的不适、需要患者配合的注意事项。护士陪伴在患者身边，消除患者的焦虑心理，使其配合治疗。为患者准备纸笔和简单的沟通卡片，如喝水、排便等日常生活需求图片，以便患者佩戴面罩后不能讲话时使用。(2)呼吸机准备。试机并检查电源、呼吸机性能及各管道连接是否密封完好，根据患者的脸型选择合适的面罩，湿化器内加无菌蒸馏水，床旁备好抢救药品和器械，如吸引器、气管插管包等。(3)患者准备。监测患者生命体征及血氧饱和度，抽取动脉血做血气分析，清除呼吸道分泌物，嘱患者排空大小便，集中完成基础护理、生活护理，以减少取下面罩的次数。可取半卧位、坐位、平卧位，但要使头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅。

2.2.2 调节参数，正确使用呼吸机 根据患者病情、缺氧程度、血气分析结果、年龄、心肺功能调节呼吸机参数。首选S/T模式，呼吸备用频率12～16次/min，氧流量2～6 L/min，吸气压力8～16 cmH2O，呼气压力4～6 cmH2O，一般从低水平逐渐上调，使患者慢慢适应［2］。给患者戴好面罩后再连接管道，避免在呼吸机送气时给患者佩戴面罩，注意管道上出气口要转动朝上，不能面向患者，防止高流速的气体直接吹向患者，保证患者舒适。采用3根或4根头带法固定面罩，固定松紧适宜，以不漏气为准，面罩上小活塞要打开，减少死腔通气。经常检查面罩是否漏气。指导患者保持情绪稳定，尽量用鼻吸气，避免张口呼吸，每天尽量使用10 h以上［3］。

2.2.3 观察通气效果 严密观察患者神志、生命体征、血氧饱和度及皮肤黏膜的温度、湿度、色泽的变化，口唇发绀是否好转;呼吸的节律、幅度、呼吸肌运动情况、机器运转情况、呼吸运动和呼吸机是否协调;听诊两肺呼吸音，观察有无皮下气肿，防止压力过大发生气胸、纵隔气肿;氧流量不可太大，使患者的血氧饱和度维持在88% ～92%即可［1］;上机后0.5～1 h后做血气分析检查，观察通气效果，指导参数调节。

2.2.4 保持呼吸道通畅 每2 h翻身拍背1次，鼓励咳嗽排痰。使用体外振动排痰机，促进痰液松解。痰液黏稠时采取雾化吸入、多饮水，促进痰液稀释。湿化器内每天加200～400 ml无菌蒸馏水，加温至32～36℃，每天更换。咳嗽无力者给予吸痰。

2.2.5 并发症的预防 无创通气的常见并发症有面部压伤、腹胀、刺激性角膜炎、口咽干燥等。我们在患者鼻梁部、面部受压部位衬垫3 M泡沫敷料。利用饮水、咳痰、洗漱等取下面罩的时机，用温水洗脸，促进面部血液循环。嘱患者尽量闭眼，减少面罩漏气，滴氯霉素眼药水。避免张口呼吸，减少吞咽动作，在床上多活动，促进胃肠蠕动。通过以上护理，所有患者顺利脱机，没有患者发生以上并发症。

2.3 深静脉血栓的预防 COPD患者由于长期缺氧、高碳酸血症、感染等因素导致血管内皮细胞受损，而激活内源性凝血系统，引起血液凝血机制异常;体内代偿性红细胞增多，胃肠道淤血，消化吸收能力下降，水分摄入不足，呼吸衰竭时呼吸做功增加，呼吸道水分挥发多，利尿剂的使用等等因素，造成体内液体总量不足，血液黏稠度增加;机械通气时的胸腔正压减少了下肢静脉回流;而急性发作时不能活动，长期卧床，下肢的血液由于失去肌肉泵的挤压作用，造成血流缓慢，在下肢静脉窦内形成涡流，从而激活内源性凝血系统，并使血小板在血流中轴流动移向边流，容易形成深静脉血栓［4］。深静脉血栓栓子脱落易导致肺栓塞，一旦形成，死亡率可达30%［5］，治疗非常困难，临床重在预防。(1)在患者入院时就常规检查患者的双下肢，观察皮肤的颜色、温度、足背动脉搏动、有无肿胀、压痛、麻木、浅静脉怒张等现象，测量双小腿围、大腿围并记录，班班交接。监测动脉血气、血氧饱和度、凝血功能、D-二聚体等指标，密切观察患者有无血痰、胸痛、呼吸困难、发绀等肺栓塞症状发生。床边备齐各种抢救器械，做好随时抢救的准备。向患者及家属说明预防血栓形成的重要性，使其积极配合治疗。(2)指导和协助患者每天进行主动或被动活动，包括以下措施:双下肢抬高，按摩活动。摇高床尾，使双下肢高于心脏水平20°～25°。按摩足部、踝部、小腿肌群、膝关节、大腿肌群，各部位按摩每分钟20次，5 min为1组，每天2组。足踝部运动包括足踝跖屈、背伸、内外翻、环转运动，膝关节抬举运动，每分钟20次，5 min为1组，每天2组。(3)使用间歇式充气压力泵(IPC)［6］。IPC为梯度加压装置，通过周期性加压减压的机械作用，产生搏动性的血流，通过远端肢体的深静脉系统，促进下肢血液循环。同时还能增加纤溶系统的活性，预防凝血因子的聚集及在血管内膜的粘附，防止血栓形成。每天3次，每次2 h。使用前测量患者大腿、小腿的腿围，选择适宜尺寸的腿套，在为患者绑腿套时，要将患者的裤子整理平整，要注意腿套的松紧度，以伸进1个手指为宜，腿套的粘扣放在腿侧面，管道勿打折。(4)药物预防。阿司匹林100 mg口服，每晚1次。低分子肝素钙6000 U皮下注射，每12 h 1次。通过以上的综合护理措施，无患者发生深静脉血栓及肺栓塞。

2.4 营养支持护理 国内外研究发现［7］，COPD合并呼吸衰竭患者约60%以上存在营养不良。长期气道阻塞、肺泡弹性回缩力降低，肺过度充气，使膈肌收缩效率降低。每日用于呼吸的功耗可达1799～3012 kJ，较正常人高10倍。长期低氧血症和高碳酸血症导致电解质紊乱和消化功能紊乱，营养物质的消化吸收和氧化利用均受到影响。COPD患者常伴有心肺功能不全，进食量受限，营养摄入减少，尤其在急性发作状态下，感染、炎性介质、缺氧、焦虑、恐惧等因素引起机体内分泌紊乱，处于严重应激和高代谢状态，能量消耗进一步增加。另外，COPD患者常用药物如茶碱等对胃肠道有刺激作用，皮质激素对机体的代谢有一定影响，广谱抗生素可导致菌群失调，这些因素都会导致营养不良的发生。营养不良使COPD患者免疫功能低下，呼吸肌疲劳，呼吸功能下降。因此，充分的营养支持对患者非常重要。

本组患者经过评估都存在不同程度的营养不良，根据Harris-Benedict公式计算出患者每天需要的基础需要量(BEE)，再根据呼吸衰竭需要量公式:BEE×校正系数(男1.16，女1.19)+10%BEE计算出每日实际需要量，对患者进行饮食护理，将三大营养素按比例分配为碳水化合物50%左右，脂肪30% ～35%，蛋白质15%。针对患者不同的饮食习惯，指导饮食搭配，鼓励多吃蔬菜、水果，忌生冷、油腻食物，蛋白质以鱼蛋奶类为主，宜少量多餐，避免高碳水化合物和高热量摄入，防止产生过多CO2。对重度营养不良患者静脉滴注脂肪乳、氨基酸、白蛋白进行肠外营养支持，改善患者营养不良状况。

2.5 肺康复护理 2006年美国胸科学会和欧洲呼吸学会指出:肺康复是以循证医学为基础，结合多学科的内容，为慢性肺损伤患者设计的个体化综合治疗方案。其目的是尽可能有效地促使患者躯体功能的改善和社会适应及自主性的提高，降低患者的健康照顾成本。肺康复是稳定期COPD非药物治疗的一个重要内容，可提高患者运动耐力，减少气促，提高生活质量，减少住院次数和天数，减轻焦虑和抑郁，符合成本效益原则［8］。目前肺康复主要包括:健康教育、运动训练、呼吸肌训练、心理和行为干预、氧疗及无创通气、传统功法锻炼等［9］。当患者急性症状得到控制，脱离呼吸机，病情稳定，动脉血气结果正常后，针对患者还处于住院治疗的特点，我们采取了以下的肺康复护理措施:

2.5.1 呼吸肌训练 指导患者进行缩唇呼吸，腹式呼吸训练，每分钟10下，每次15～20 min，每天2～3次。根据患者情况采取COPD防治研究协作组推荐的一套呼吸体操训练:分卧、坐、立3 种体位操［10］，每天 2 次，每次5 ～10 min。

2.5.2 运动训练 患者卧床时以上肢运动为主，自行制作小米袋，让患者抓举过头，从1.0 kg开始，逐渐增加重量，每分钟10下，每活动2 min休息2 min，每次训练15～20 min，每天2次。患者能下床后，采取床边原地踏步走的方法，每活动2 min休息2 min，每次训练15～20 min，每天2次。运动训练时患者都持续鼻塞吸氧2 L/min，护士要密切观察患者的反应，如出现呼吸困难，脉搏增加20次/min，口唇发绀，血氧饱和度下降，说明运动量过大，要降低强度和时间。如果患者能耐受，就继续增加运动时间，以达到年龄预测的最大心率(男=220-0.7×年龄，女=220-0.8×年龄)的60% ～80%为宜［9］。

2.5.3 氧疗和呼吸道管理 每天持续低流量吸氧15 h以上，保持血氧饱和度在88% ～92%［1］。每2 h翻身拍背1次，每天雾化吸入2次，指导患者有效咳嗽，听诊两肺有无痰鸣音，根据痰液的部位，进行体位引流，做好体位引流护理。采用体外振动排痰机，每天治疗2次，促进排痰。

2.5.4 健康教育 向患者讲解COPD相关的病理生理知识、治疗措施、饮食、活动知识以及肺康复治疗的重要性，指导正确使用各种吸入剂，宣传戒烟的重要性，使患者掌握疾病的自我监测方法，提高自我管理能力。

2.5.5 心理干预 由于COPD疾病慢性迁延、患者劳动生活能力丧失、长期就医带来的经济负担，严重影响了患者的身心健康，使患者产生焦虑、抑郁、恐惧、悲伤、失望等不良心理。护士要耐心聆听患者的叙述，观察患者的情绪反应，利用健康教育的机会，向患者讲解有关疾病知识，疏导心理压力。同时也做好患者家属的思想工作，提高患者的社会支持度，使其保持乐观向上的心态，积极配合治疗。

2.6 基础护理 保持病室安静，床单元整洁，室温在18～22℃，相对湿度50% ～60%，做好口腔、皮肤、手足、头发、会阴护理。由于COPD患者长期营养不良，被迫处于端坐卧位，活动能力差，CO2潴留造成皮肤血管扩张、潮湿多汗，肺心病导致下肢水肿，皮肤抵抗力差，极易发生压疮。所有患者都使用气垫床，每2 h翻身1次，在患者的骶尾部、髂骨、足跟、内外踝等受压部位预防性贴“康惠尔”水胶体敷料，肛周、会阴皮肤皱褶处清洗干净后喷洒3 M伤口护理膜，取得了很好的预防效果，没有患者发生压疮。

2.7 出院指导 每个患者发放书面指导，详细介绍疾病的治疗护理用药知识;嘱患者保持家居环境空气新鲜，无烟雾粉尘刺激，戒烟，注意保暖，避免到人流聚集的公共场所，预防上呼吸道感染;坚持家庭氧疗，每天在15 h以上，坚持用药，进行肺康复锻炼;保持情绪稳定、积极乐观;加强营养支持;公布护士站电话号码，随时为患者提供健康咨询，嘱患者定期复诊，有病情变化随时就医。

3 小结

COPD急性发作合并呼吸衰竭患者入院时病情危重，及时有效的呼吸支持对抢救患者的生命至关重要，护士要熟练掌握机械通气的护理知识技能，保证治疗效果，尽快纠正呼吸衰竭。同时要加强病情观察，用药指导，特别是支气管吸入药物的使用，及时发现药物的不良反应。重视深静脉血栓的预防，防止发生肺栓塞。做好营养支持护理，增加患者的抵抗力，纠正呼吸肌疲劳。加强基础护理，预防压疮。疾病恢复期要根据病情及时给予肺康复治疗，增加呼吸耐力，提高患者的生活质量。出院时详细做好出院指导，及时电话回访，提供健康指导，增加患者治疗的依从性，减少再次发病的次数。

［1］ 柳 涛，蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略(2011年修订版介绍)［J］.中国呼吸与危重症监护杂志，2012，11(1):1-3.

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［3］ 李 秀，王 同，丁 震，等.无创正压通气救治慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭高碳酸血症昏迷的疗效观察［J］.中国呼吸与危重症监护杂志，2007，6(2):114-118.

［4］ 胡建兰，陈 瑾，郑孝琴，等.17例慢性阻塞性肺疾病患者股骨颈骨折后急性加重期护理［J］.中华护理杂志，2011，46(8):762.

［5］ 刘玉芬，王淑慧，岳 洪.5例普通外科手术后急性重症肺栓塞的临床分析和护理［J］.中华护理杂志，2009，44(6):523.

［6］ 常 红，刘淑珍，岳 鹏，等.间歇式充气压力泵预防缺血性脑卒中后下肢深静脉血栓形成的护理［J］.中华护理杂志，2011，46(7):714-715.

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