卵巢巨大畸胎瘤并发肾功能不全1例的围手术护理

杨 琳，李峥嵘，徐美红

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

畸胎瘤是由多胚层组织结构组成的肿瘤，约95%为良性［1］。合并妊娠的卵巢肿瘤多为良性，以成熟性畸胎瘤最多，约占22%［2］。有文献报道［3］，598例卵巢畸胎瘤患者中，肿瘤直径为0.5～22.0 cm，平均（7.1±4.4）cm。有学者［4］认为卵巢肿瘤逐渐增大压迫周围正常卵巢组织，可导致萎缩而影响其功能，或发生恶变，所以，一经B 超检查发现卵巢畸胎瘤，无论肿瘤大小，均应及早行手术治疗。2012年4月24日，本院妇科收治1例卵巢巨大畸胎瘤并发肾功能不全患者，给予手术治疗后患者痊愈出院，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，60岁。因渐进性腹围增大20年、左侧肢体无力4月、少尿4d，于2012年4月24日入院。入院诊断：腹腔巨大囊性包块，肾功能不全，脑出血后遗症。患者既往无胃溃疡、胃出血及肺部疾病史，入院后予扩容对症处理但尿量仍少于150ml／d，经全院会诊讨论后于4月27日在急诊全麻下行子宫次切、双附件切除术。术中见左卵巢肿瘤约8cm×8cm，右卵巢肿瘤约60cm×70cm，瘤体及内容物重量约27kg，术后病理诊断为右卵巢成熟性囊性畸胎瘤、左卵巢黏液性乳头状囊腺癌。术后当天，患者尿量已恢复正常，24h尿量为3 100 ml，但术后第4 天出现消化道大出血，解柏油样便3次，每次约200g，大便隐血试验（＋＋＋），血压78／42 mmHg，脉搏126 次／min，予胃肠减压、对症静脉用药、胃管内用药后，生命体征恢复正常参考值，Hb 84g／L，解柏油样便停止，无呕血。术后第7天，患者出现咳嗽、咳痰伴胸闷，摄胸片显示左肺野大片致密影，考虑左侧大量胸腔积液伴肺不张、肺部感染，痰培养显示肺炎克雷柏氏菌生长，经纤维支气管镜治疗、雾化吸入、静脉使用化痰药物及肺部叩打等对症处理后症状减轻。复查胸部CT 显示胸腔少量积水、左侧肺部分膨胀不全。术后第8天，复查血肾功能正常，生命体征及尿量均正常，无腹痛腹胀不适。患者于2012年5月28日痊愈出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 体位 由于患者腹腔有巨大肿块，腹围达110cm，平卧会引起呼吸困难，协助取半卧位休息，并予间歇吸氧3L／min；床两边用护栏，一方面可防止坠床，另一方面患者可以当作扶手调整体位；患者因脑出血后遗症，左侧肢体肌力下降，卧床期间协助翻身，患者侧卧时用翻身枕垫于背部作支持，在臀下垫软枕，减少局部压力，同时加强皮肤护理，重点观察坐骨及尾骶部处皮肤。本例患者未发生压疮。

2.1.2 肾功能不全护理

2.1.2.1 记录出入量及监测肾功能 记录24h出入量，单独为患者准备1只量杯，每小时测量记录患者尿量。每日动态监测血肾功能及电解质变化，评估病情进展。

2.1.2.2 营养支持 患者入院时检查血红蛋白90g／L、白蛋白31g／L，同时在少尿或无尿期又必须限制蛋白质的摄入。为增加对手术的耐受性，予合理饮食，制定饮食计划，根据患者体重，每天保证0.5g／kg的蛋白质供给［5］，选择瘦牛肉、鸡肉、猪肉、猪肝、鱼、虾、鸡蛋等含优质动物蛋白的食物；同时从静脉补充营养，每天至少给葡萄糖200g，以保证机体所需热量。

2.1.3 手术相关准备 评估患者营养状况及全身状态，完善术前各项检查；训练患者床上使用便器及有效咳嗽、排痰；术前备皮，做好脐孔清洁；因患者腹胀，无法耐受聚乙二醇电解质散剂的服用，因此术前需行清洁灌肠，灌入速度宜缓，直到患者排出清水样便为止，操作过程中注意安全，观察全身状况。

2.2 术后护理

2.2.1 腹部人工增压 患者术中打开囊肿壁放出囊液27 000ml，腹腔内压急剧下降，易出现低血容量休克。因此，术后立即用腹带自上而下逐渐束紧，并予1kg沙袋压迫腹部6h，后改用0.5kg沙袋压迫腹部6h，以后继续用腹带束紧，使腹腔内压力逐渐下降，防止因有效循环血量骤减导致低血容量性休克的发生。沙袋压迫时限制了患者的翻身活动，且使患者感觉腹部不适，为此，向患者和家属讲述沙袋压迫腹部的重要性，以取得配合；沙袋压迫期间协助患者向左侧或者右侧进行小角度（20°）翻身。本例患者经上述处理后，未发生低血容量休克。

2.2.2 消化道大出血护理 患者在术后第4天出现消化道大出血，此时病情全方位观察及加强输液管理至关重要，避免因血容量不足造成对肾脏的再次损害。按医嘱给予有效的胃肠减压，同时开通两路外周静脉通道，联系麻醉科进行中心静脉置管，输新鲜全血或红细胞成分血［6］；输液过程中密切观察血压、脉搏、尿量、中心静脉压及胃肠减压吸出物的颜色、量，生命体征未恢复正常前每15～30min测量1次，正常后每小时测量，同时监测肾功能，注意排便情况。本例患者经对症处理后生命体征正常，Hb 84g／L，血肾功能检查较前无明显变化，解柏油样便停止。

2.2.3 肺部感染合并肺功能不全的护理 患者术后第7天出现肺部感染及肺功能不全，予严密观察患者的意识状态和痰液的性状、颜色、量，听诊呼吸音，复查血气分析、电解质等指标；每2h为患者翻身、叩背1次，叩背时协助患者坐起，指导患者行有效咳嗽、咳痰，由于患者腹部切口长，咳嗽时会使腹压骤然增高，所以咳嗽时用双手按压切口，以减轻张力［7］，同时行雾化吸入3次／d，按医嘱经静脉使用化痰药物，使痰易于咳出；协助医生行纤维支气管镜检查，因肺功能损害患者的低氧血症会持续相当长时间［8］，因此，检查结束给予患者持续吸氧48h，加强气道管理。本例患者经治疗及护理5d，症状缓解。

3 小 结

患者因卵巢巨大畸胎瘤压迫引起急性肾功能衰竭，术后又出现消化道大出血及肺部感染，加强观察和及时给予有效的护理措施十分重要。术前必须精确记录患者每小时尿量，并统计24h尿量及出入量，同时加强体位护理、营养支持及相关准备；术后由于腹压急剧下降，必须做好腹部人工增压护理，患者易出现应激性溃疡及肺部感染等并发症，因此，在整个护理过程中严密细致的观察和采取及时有效的护理措施是护理的关键，是患者康复的保证。

［1］范素鸿.卵巢巨大畸胎瘤合并足月妊娠1例［J］.浙江临床医学，2007，9（6）：722.

［2］曹泽毅.妇科肿瘤学（下篇）［M］.北京：北京出版社，1998：1168.

［3］周洁，孙静，朱春丹.卵巢畸胎瘤598例临床病理分析［J］.中国妇产科临床杂志，2004，5（5）：356－358.

［4］徐建华.腹腔镜手术治疗卵巢成熟性囊性畸胎瘤62 例分析［J］.浙江临床医学，2003，5（10）：758.

［5］于银春，黄翠红，陈瑞钦.急性肾功能衰竭的饮食治疗及护理［J］.福州总医院学报，2004，11（7）：53－54.

［6］周美艳，李新萍.肝动脉化疗栓塞术后并发上消化道出血的原因及护理［J］.护理与康复，2007，6（1）：19－20.

［7］陈红花，毛雪军.重型颅脑损伤患者肺部感染的预防护理［J］.护理与康复，2010，9（5）：411－412.

［8］顾志莉，汪淼，聂明卿.纤维支气管镜床边治疗术后肺不张的配合与护理［J］.齐齐哈尔医学院学报，2007，28（5）：612－613.