乳腺癌术后上肢淋巴水肿的中西医治疗研究进展

余小勇 倪 毅

(南京中医药大学2006级本硕连读班，江苏 南京 210046)

上肢淋巴水肿是乳腺癌术后常见的并发症之一，因手术创伤程度不同，且术后存在各种危险诱发因素，再加上术后随访时间不同，临床报道的发病率也存在较大差异，一般在6% ～62.5%之间［1-3］。因上肢淋巴水肿是基于开创乳腺癌手术之后才出现，故中医学对其研究也仅限于近几十年，目前大多数学者将其归于水肿范畴。但随着临床发病例数的不断增多，医疗水平的不断提高，广大医疗工作者对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的认识、诊疗、预防等均有了更深入的研究，兹将乳腺癌术后上肢淋巴水肿的中西医治疗研究进展综述如下。

1 现代医学对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的认识及治疗

1.1 引发乳腺癌术后上肢淋巴水肿的有关因素

1.1.1 手术 大量临床研究表明，手术创伤是导致上肢淋巴水肿的重要因素，其主要机制是手术过程中对淋巴通道的破坏，水肿的发生率跟手术的清扫范围存在一定关系。目前，国内临床多以保乳手术式及改良根治术式为主，其手术创伤远小于传统根治术式，故目前水肿的发生率明显降低。

1.1.2 术后放疗 乳腺癌术后，虽大部分淋巴管被破坏，但机体淋巴回流的代偿机制会启动，这可确保淋巴液生理状态下的引流。但过早的放射治疗会破坏原有保留的淋巴通道及代偿机制产生的侧支循环、新生淋巴通道等，加重淋巴液引流负荷，进而引起水肿。

1.1.3 手术并发症 术后感染会引发淋巴管炎，导致淋巴管阻塞、纤维化改变，淋巴回流障碍，从而引起水肿。对于已发生水肿的患者，潴留在组织间的淋巴液会为细菌生长提供合适的生存环境，故容易反复发生感染，进而加重淋巴管的破坏，形成“水肿-感染-水肿加重”的恶性循环。另外，腋窝创腔在愈合过程中会产生组织挛缩及瘢痕增生，挛缩及增生明显即有可能压迫腋静脉及头静脉，从而引起回流障碍，造成上肢淋巴水肿的产生［4］。

1.1.4 其他 ①乳腺癌的复发和局部转移。肿瘤细胞在淋巴管内集聚，形成的细胞团会导致淋巴管阻塞。另外，在锁骨下及腋下部位的复发转移肿块易压迫淋巴管及头静脉进而影响血液流通，增加水肿的发生。②体质量、年龄等因素。临床上研究表明，肥胖及高龄与上肢淋巴水肿的发生率亦存在一定关系［5］，肥胖者可能是因脂肪组织丰富，术后脂肪液化阻塞淋巴管，导致回流障碍。高龄患者因其本身淋巴管-静脉短路随年龄的增长而逐渐减少，加上术中创伤，淋巴回流通道进一步破坏，淋巴回流负荷增加，代偿机制不能完全确保淋巴液回流，从而导致水肿。

1.2 乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗 临床主要包括保守治疗及手术治疗。对于早期轻度水肿患者，一般首选保守治疗。手术治疗常用于保守治疗无效者及重度水肿患者。

1.2.1 保守治疗

1.2.1.1 物理治疗 物理治疗是早期水肿常用的保守疗法，临床应用最为广泛，主要包括功能锻炼、向心性按摩、弹力绷带或机械压迫等。国内应用较早并在世界范围内被广泛应用的治疗手段是我国学者张涤生教授所创的烘绑疗法，即电热疗加弹力绷带加压捆绑法。其治疗机制是首先通过热效应促使淋巴管再生，从而为淋巴液的回流提供条件，另外热效应也可促进局部血液及淋巴液的流动，加速回流;热疗后再予弹力绷带捆绑，压迫组织间液进入静脉循环，通过代偿机制促使形成侧支循环，增加淋巴回流通道，减轻淋巴回流负荷，从而达到治疗肢体慢性淋巴水肿的目的［5］。随着医疗水平的提高，医疗器械的投入使用也为乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗提供了简便有效的方法。多腔体空气压力泵是目前临床上应用较多的器械疗法，其具有多种充气模式，持续性充气可模拟弹力绷带压迫，间歇性循环充气则可模拟向心性按摩，操作简便，临床可操作性强，易被患者接受。王岭等［7］应用空气压力泵治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿 50例，总有效率88%。

1.2.1.2 药物治疗 目前代表药物是国际淋巴学会推荐的苯吡喃酮类药物，其作用机制是恢复并提高巨噬细胞的活性，提高其溶解组织间蛋白质的能力，将大分子蛋白质分解，被分解的蛋白可透过血管壁进入血液循环被血液吸收，从而降低了组织间隙中蛋白的浓度，使胶体渗透压下降，达到消除水肿的作用。蒋孜明［8］应用复方地奥司明联合β-七叶皂苷钠治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿20例，并与对照组应用单纯物理疗法治疗16例对照观察。结果:治疗组总有效率90.00%，对照组总有效率68.75%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。

1.2.2 手术治疗 目前，手术治疗的目的主要以降低淋巴引流负荷和重建淋巴引流为主。降低淋巴引流负荷的手术方式主要有:①病变组织切除法。该方法最早应用于20世纪初，目前主要针对组织纤维化明显和顽固性橡皮肿的患者，此类手术短期疗效较好，但因创伤较大、术后瘢痕明显等原因，远期收效不佳，容易复发。②负压抽吸法。此方法主要针对尚未发生组织纤维化及结缔组织增生不明显的早期患者。其目的是通过负压抽吸皮下积聚的淋巴液和部分脂肪组织，从而减轻淋巴回流系统负荷。术后常配合功能锻炼、弹力绷带等保守疗法，对于早期水肿有一定疗效。重建淋巴引流的常用术式:①大网膜瓣移植术。该术式将大网膜移植到患肢，与腋动、静脉分支及手术清扫区小静脉吻合，旨在建立新的淋巴回流通道，但该手术术后并发症较多，临床应用并不广泛。②带蒂皮瓣引流术。带蒂皮瓣内的淋巴管可与受区阻断的淋巴管自行吻合，从而增加淋巴引流。③淋巴管-静脉吻合术。根据淋巴液回流动力学原理，选择结构正常的淋巴管与静脉相吻合，重建“淋巴管-静脉”回流通道，使组织间积聚的淋巴液引流至血液循环系统。④淋巴管及静脉代淋巴管移植术。该2种术式对显微手术操作要求高，且要达到增加淋巴引流效果，必须要有一定数量的吻合，手术难度较大。⑤自体淋巴结移植。基于淋巴结“泵”原理，一般选取腹股沟区淋巴结组织，将其转移到腋窝及锁骨下，通过淋巴结自体的节律收缩，增加淋巴液的吸收和引流，进而达到减轻水肿的目的。

2 乳腺癌术后上肢淋巴水肿的中医诊疗

2.1 中医对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的认识 目前，大部分学者将乳腺癌术后上肢淋巴水肿归于中医学水肿范畴，认为乳腺癌手术治疗的患者，术中血脉受损，伤及元气，气虚则血行不利，以致水湿内停，聚于皮下［9］，进而形成水肿。尤其年长者，因久病耗伤正气，阳气亏虚，不能运化水湿，加上术中创伤，耗伤正气，损伤脉络，致气血运行不畅，脉络瘀阻，“血不利则为水”，水湿乃生。血瘀、湿聚相互交结，故久而成积。瘀血与水肿互为因果，从而造成恶性循环［10］。瘀则不通，不通则痛，加上湿性重浊，故临床患者除见患肢水肿外，还常伴有沉重、麻木、疼痛等症状。血水积聚皮下，加上术后放疗及外邪侵犯等因素，易产生热毒，患者上肢可出现红肿热痛等热象。

2.2 乳腺癌术后上肢淋巴水肿的中医治疗 辨证不同，临床选方也不同。各医家对乳腺癌术后上肢淋巴水肿的认知和治疗思想各有偏重。①偏于活血化瘀通络。代表方为血府逐瘀汤。许正国等［11］应用血府逐瘀汤加减治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿52例，并与对照组应用双氢克尿噻及螺内酯片治疗49例对照观察。结果:治疗组总有效率92.3%，对照组总有效率75.5%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。②偏于益气活血。代表方为补阳还五汤。樊凤英等［12］应用补阳还五汤加减治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿19例。结果:症状消失12例(63.2%)，好转7例(36.8%)。③偏于利水渗湿。代表方为五苓散。罗崇谦等［13］应用五苓散加减治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿25例，并与对照组应用地奥司明片治疗23例对照观察。结果:治疗组总有效率76%，对照组总有效率57%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。④偏于清热解毒。代表方为四妙勇安汤。龚蔚［14］应用四妙勇安汤化裁治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿，效果较好。

临床上还有较多自拟方的应用，其治疗思想也多以益气活血通络、渗湿利水、清热解毒为主。另除内服外，中药外敷在临床上也有一定的应用。陈良良等［15］治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿36例，将芒硝灌入纱布袋局部外敷，并配合活血通络、健脾行水、清热解毒中药内服(药物组成:黄芪、白术、猪苓、茯苓、薏苡仁、泽泻、车前子、丹参、莪术、路路通、漏芦、蒲公英等)，辅以患肢扶墙、摸高等功能锻炼。结果:所有患者水肿皆有不同程度消退，总有效率100%。夏茗琦等［16］应用针灸治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿48例，取足三里、三阴交、血海等为主穴，补气养血，活血化瘀，另取气海、关元、百会等温通诸经，振奋阳气，以助瘀化血行，总有效率86%。

3 乳腺癌术后上肢淋巴水肿的预防

虽然临床治疗上肢淋巴水肿的方法较多，但不管是保守治疗还是手术治疗，其远期疗效均不佳，水肿一旦发生，便难以治愈，易反复发作，故预防本病的发生尤为重要。

3.1 手术相关 ①规范手术操作。作为外科医生，要熟识腋窝、锁骨下区的解剖，避免误伤头静脉，术中操作要轻柔，避免过多切除及损伤周围组织、血管。②掌握清扫范围。腋窝淋巴结的清扫是引发乳腺癌术后上肢淋巴水肿发作的主要原因之一，但作为常规的乳腺癌根治手术，腋窝淋巴节的清扫是必不可少的步骤，因此如何尽可能缩小清扫范围或避免不必要的清扫成为问题关键所在。前哨淋巴结活检术的应用可以避免不必要的腋窝淋巴节清扫，从而在一定程度上降低术后水肿的发病率。③切口及包扎处理。术前设计好切口及手术范围，避免术后皮肤张力过大、缺血坏死、感染等，从而减少水肿的发生。术后术区常规加压包扎，腋窝置管引流，避免积液产生。包扎时位置不宜过上，以免压迫腋静脉，导致回流不畅。

3.2 术后相关 ①严格掌握放疗指征。放疗为乳腺癌术后综合治疗的重要手段之一，但其所导致的淋巴管纤维化也是上肢淋巴水肿发生的重要因素。有文献记载，乳腺癌术后加行腋窝放疗的患者，其水肿发生率要比单行手术的患者高出2.4倍［17］。故严格掌握放疗指征也是预防发生水肿的关键。对于病理提示皮肤、胸肌无癌细胞侵犯及淋巴结转移少于3枚的患者，可考虑不加行放疗。对于有化疗指征的患者，应严格控制照射量及照射范围。同时，过早的放疗会破坏新生的淋巴通道，因此对于清扫范围较大的患者，可考虑适当延期放疗。②术后活动指导。避免手术侧上肢劳作、损伤，术后进行患侧肢体抬高，适当功能锻炼能有效增加回流，从而避免水肿的发生。

4 小结

上肢淋巴水肿是乳腺癌术后严重的并发症之一，严重影响了乳腺癌术后患者的生存质量，给患者生理及心理带来极大创伤。临床上不论是保守治疗还是手术治疗，其治疗水肿的方法及技术都在不断丰富与进步，但到目前为止仍缺乏一种有效的根治方法，易反复发作。即使经治疗后短期内得以控制，其远期预后也不佳。这与本病的产生及发展机制有着密不可分的关系。因此，为更好地从根源上解决水肿问题，我们必须进一步探究该病产生的机制。中医对该病的研究历史不长，但临床上可作进一步辨证施治的探究。另外，在探寻更为有效的治疗方法的同时，也应该重视如何有效预防该病的发生，真正做到未病先防。

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