高龄股骨粗隆间骨折67例中西医护理体会

刘慧琳

(山东省菏泽市中医医院骨伤科，山东 菏泽 274035)

股骨粗隆间骨折多见于60岁以上老年人，与骨质疏松、骨强度降低、骨脆性增加密不可分，是导致老年髋部骨折患者日益增多的原因［1］。2009-11—2011-12，我们对67例70岁以上老年股骨粗隆间骨折患者进行了积极治疗及有效护理，取得了较好的效果，体会如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部67例均为我院骨伤科住院患者，男23例，女44例;年龄70～91岁，平均77.5岁;伤后至入院时间最短2 h，最长7 d，平均1.5 d;合并局灶性脑梗死病史15例，偏瘫病史8例，原发性高血压史12例，冠心病病史9例，高血糖治疗史11例，慢性支气管炎肺心病3例;均因摔伤所致。

1.2 诊断标准 依据《中医病证诊断疗效标准》确诊［2］。

1.3 治疗方法 根据病情分别予牵引治疗和手术治疗。①符合以下情况者行牵引治疗:患者或家属拒绝手术者;严重内脏病无法承受手术治疗者;骨折移位不严重，对位满意者。本研究18例行牵引治疗，其中行胫骨结节牵引10例，下肢带牵引结合“丁”字鞋防旋8例。②符合以下情况者行牵引治疗:骨折移位严重或粉碎;无绝对手术禁忌证，身体状况能够耐受者。采用腰硬联合麻醉或气管插管全身麻醉。本研究49例行手术治疗，其中闭合复位单边外固定架治疗4例，切开复位动力髋关节螺钉固定34例，自锁钢板固定11例。

2 结果

本组67例，18例牵引治疗患者住院时间为4～10周，平均6周;49例手术患者均于术后2周拆线出院。4例入院后出现创伤后反应性精神障碍，于2～5 d内恢复正常，无院内感染及其他并发症发生。出院随访7个月～2年，平均12个月，其中1例并发脑梗死，1例发生肺感染合并心力衰竭死亡，1例发生对侧股骨颈骨折行人工股骨头置换术，其他患者均功能恢复良好，基本不影响日常生活。

3 护理措施

3.1 入院护理 入院后的护理措施要贯穿整个治疗过程，并且直接影响治疗效果和预后，因此早期系统、全面而有序的临床护理十分重要。

3.1.1 心理护理 高龄老人由于受伤后突然卧床，改变了既往生活习惯，加之疼痛刺激和对外伤、治疗的恐惧，往往产生焦躁情绪。医护人员应该第一时间进行心理疏导，向患者讲解该损伤的治疗方法、效果、预后及不及时恰当治疗可能带来的严重后果。特别是出现反应性精神障碍患者，医护人员和家属的精神安慰尤为重要。研究表明，心理干预不仅可以减轻手术后的疼痛，还可以促进医患合作，提高手术成功率［3］。

3.1.2 生活护理 如没有绝对禁忌证，鼓励患者多饮水，预防尿路感染。在尊重既往饮食习惯的基础上，尽量保持饮食均衡，以高热量、易消化、富含粗纤维食物为主，预防便秘。鼓励自主咳嗽、吐痰，必要时予以拍背辅助，以防止肺感染，咳痰困难者及时辅以雾化吸入。应用气垫床，保持床铺干燥、平整。在不增加患肢疼痛的前提下可定时作10°～30°翻身，或将双手插入患者身下依次进行揉按捏拿，预防压疮发生。鼓励患者做轻缓的踝关节主动屈伸运动。

3.1.3 牵引护理 行下肢牵引患者应保持患侧下肢轻度外展及旋转中立位，时刻保持牵引绳与大腿方向一致，牵引砣不可触地，以保证牵引持续有效［4］。骨牵引者切实加强针孔管理，防止感染，并注意斯氏针不可内外滑动。皮牵引同时应穿防旋鞋，最易出现的问题是牵引带下滑，勒伤踝关节周围皮肤及牵引砣着地而失去牵引作用。因此，随时观察并调整牵引带位置，其间应有专人牵引和固定患肢，同时观察牵引带内有无皮肤压伤并及时处理。牵引治疗者因卧床时间长，要切实加强并发症预防。牵引状态下患者可以取坐位或半坐位，以利于咳嗽排痰和背部皮肤护理。

3.1.4 密切观察精神状态和生命体征 患者精神状态改变与多种因素有关，如痛苦、恐惧、营养不良、贫血、电解质紊乱及既往疾病、体质状况等，不良的精神状态是全身状况的集中外在表现。在全面检查，弄清受伤和治疗史的基础上，仔细询问既往病史和生活情况，有利于全面掌握病情，制订完善的治疗计划。由于老年人内脏储备功能不足，且多合并慢性疾病，需要密切监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化，必要时给予持续低流量吸氧，使血氧饱和度在94%以上［5］。严格计算并控制输液量，预防医源性心功能损害，对饮食不好者要记录出入量。

3.1.5 预防严重并发症 ①心脑血管疾病:情绪激动、恐惧、失眠、疼痛刺激等容易诱发心脑血管疾病，在及时稳定患者情绪同时，进行有效患肢制动，必要时予以有效镇痛药物。②栓塞性疾病:首先是肺栓塞，一旦发生将危及患者生命。其主要致病原因为伤后骨断端血栓，脂肪滴及老年人原有的静脉附壁血栓脱落游走至肺血管所致。所以，伤后除常规应用抗凝药物外，要切实做好患肢制动，并严密观察患者生命体征、精神意识的改变，一旦发生应全力积极抢救。其次是下肢静脉栓塞，鼓励患者做股四头肌等长收缩和足踝部自主屈伸运动，可增加下肢肌肉力量，促进血液循环，消除水肿［6］。可以进行足踝部手法按摩，或用足底泵促进静脉回流。要慎重施行下肢广泛大力度的手法，特别是长期高血压、动脉粥样硬化及糖尿病患者，其下肢血管内常有动脉斑块和静脉附壁血栓形成，不当手法反而会造成栓子脱落，增加栓塞几率。

3.2 术前准备 手术患者术前30～60 min采用不剃毛备皮法，可以减少皮肤损伤，降低术后感染几率［7］。检查各项医疗文书、谈话签字凭证、辅助检查结果等是否齐全完整，异常结果是否得到有效处理和纠正。交待术前最后一次饮食宜少量、清淡。由1名患者“认同”的年轻护士陪送至手术室门口，并说些“放心，您一定行”之类的话，增强患者的信心。

3.3 术后护理 术后严密观察并记录生命体征变化及肢端血运情况，随时观察刀口引流量并记录。术后24 h引流量200～400 mL属正常情况，最初6 h引流量一般不应超过200～250 mL。过多过快说明深部可能存在活动性出血，可通过局部加压包扎和不完全闭管处理。过少则可能是因为引流管堵塞或折叠所致，可采取放松刀口压迫、适当转管或由近及远捏管以增加管内负压来解决。仍然不通者，严密观察，一般不宜应用针管抽吸、注水冲击等方法，以免造成深部感染。术后患肢应穿防旋鞋，小腿下方可垫软枕，但足踝部位置应不低于膝关节。禁食水6 h后初次饮食以清淡易消化食物为主，并应适当控制进食量。定期开放导尿管，并做好会阴清洁护理。应用外固定器治疗者，要注意观察固定器的完整结实，谨防松脱，同时加强钉孔管理。

3.4 康复训练 术后康复训练对预防卧床并发症，恢复肢体功能有重要作用。能促进患肢肿胀消退，加速刀口愈合，减轻肌肉萎缩和关节僵硬。康复训练的方法已经有较成熟的经验，但对于有明显骨质疏松者，早期髋关节主动锻炼应当慎重，以防止螺钉对股骨头颈产生“切割”，甚至导致手术失败，最好推迟至术后3～4周，断端相对稳定后再进行。使用动力髋螺钉内固定而不加用防旋钉者亦应适当推迟髋关节主动锻炼时间。同时锻炼的方法和强度也应该根据患者的具体情况而定。

3.5 中医护理 由于受伤和恐惧，患者常因心神被扰，气机逆乱而出现精神抑郁、烦躁失眠等症状。心理安慰和精神慰抚可达到调情志、安心神的目的，或以安神定志中药煎汤内服。老年人常气血不足，脾胃虚弱，加之卧床常出现腹胀便秘，食欲不振，可辅以腹部按摩等方法，或以补气养血、健脾和胃、理气消胀、润肠通便等中药内服。瘀血内停，经络阻滞者可内服活血化瘀、消肿止痛药物，也可用冰硝散装袋外敷，能够明显减轻疼痛，促进肿胀消退。后期肿胀消退，断骨初续，气血不足，筋骨萎软，可用理筋、点穴手法或补气养血、强筋壮骨药物内服、外洗，以促进骨折愈合及患肢功能恢复。

［1］ 金军，付伟多.功能外固定器治疗老年股骨粗隆间骨折临床体会［J］.辽宁中医药大学学报，2011，11(3):184-185.

［2］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:170.

［3］ 史爱英.心理干预在减轻外科术后疼痛反应中的作用［J］.山西医药杂志，2011，40(1):46-47.

［4］ 张宇.整体护理在长期下肢骨牵引患者中的应用［J］.河北中医，2013，35(2):296-299.

［5］ 孙文萍.53例高龄股骨粗隆间骨折的围术期护理［J］.实用临床医药杂志，2011，15(12):65-67.

［6］ 石强.高龄股骨粗隆间骨折147例分析［J］.中国误诊学杂志，2007，7(6):1281-1282.

［7］ 范文静，章晓军.各种手术术前备皮的研究进展［J］.安徽医药，2009，13(11):1420-1421.