聚桂醇在急诊硬化治疗食管静脉曲张破裂出血中的应用体会

岳 玉，汤克云，邵利萍，汪升早

食管静脉曲张破裂出血是消化内科的急诊，也是失代偿期肝硬化患者重要的致死性并发症之一。我们于2008 年开始使用聚桂醇(1%乙氧硬化醇)对食管静脉曲张破裂大出血的患者进行急诊硬化止血治疗(2008 年前均使用5%鱼肝油酸钠)，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组62 例均为2008 年8 月～2012 年12 月因肝硬化食管静脉曲张破裂出血住院治疗的患者，其中男54例，女8 例，年龄18～69 岁，平均年龄48. 2 岁。出血量为1 500～3 500 ml;所有患者肝功能按child-pugh 分级均为B、C两级，其中B 级48 例、C 级14 例。

1.2 急诊内镜检查 所有患者均行急诊内镜检查，在食管管壁可见3～5 条曲张静脉，呈结节状、串珠状或不规则状隆起，直径5～8 mm，表面呈紫蓝色，红色征阳性;15 例合并胃底静脉曲张，镜下表现为胃底、贲门处不规则迂曲或成团状黏膜隆起，色泽微蓝，但未见出血灶;62 例均为食管静脉曲张破裂出血，其中56 例为食管下段齿状线以上2～3 cm 处出血，2 例为食管中下段距齿状线20 cm 左右处出血，4 例为贲门胃底移行处曲张静脉破裂出血;50 例为2 条曲张静脉出血，其中小弯侧+前壁28 例，小弯侧+后壁22 例，10 例为3 条曲张静脉出血，其中小弯侧+前壁+后壁7 例，小弯侧2 条+后壁1 条曲张静脉出血2 例，小弯侧+前壁+大弯侧各1 条曲张静脉出血1 例，仅2 例为1 条曲张静脉出血，且均为贲门胃底移行处小弯侧曲张静脉出血;内镜下出血表现为血管活动性涌血者46 例，渗血者14 例，喷血者2 例均为贲门胃底移行处曲张静脉破裂出血，出血量大。

1.3 治疗方法 (1)一般治疗:积极补充血容量，输新鲜血，维持生命体征，奥曲肽或善宁维持静点以降低门脉压，同时给予质子泵抑制剂(奥美拉唑)静点。(2)急诊内镜下治疗:急诊内镜检查发现出血灶，用生理盐水冲洗使出血灶暴露清楚，先在出血静脉旁注射2～3 点，每点6～7 ml，以注射处黏膜苍白隆起为准，再行静脉内注射，每点7～8 ml，直至出血停止为止;每次共注射聚桂醇40～50 ml，注射5～8 个点;手术结束时，可在抽吸胃内气体的同时以镜身压迫注射针眼以达到止血的目的。

2 结果

2.1 急诊止血成功率 本组急诊止血成功率100%，其中60例首次治疗即获成功。仅有2 例贲门与胃底移行处的出血凶猛，呈喷血状，虽经反复冲洗，胃镜视野仍不太理想，出血较少的病灶未能及时发现给予注射，但术后患者的出血量明显减少，由原来的呕血变为便血，一般情况有所改善，并于当天晚上(距离第1 次手术6 h 左右)再次行第2 次内镜止血手术，手术时因内镜下出血灶暴露清楚，注射后出血即刻停止。另有1 例是2 周后再出血，肝功能按child-pugh 分级为C 级，再次行内镜下止血术也获成功。

2.2 并发症 本组仅1 例术后感胸骨后灼痛，次日症状消失。未见发热，早期再出血、咽痛、穿孔、吞咽困难等并发症。

3 体会

食管静脉曲张破裂出血系黏膜下较大的曲张深静脉破裂，或与这些深静脉直接沟通的浅静脉丛较大的交通支破裂所致［1］。临床出血量大，来势凶猛，死亡率高，是肝硬化患者的主要死亡原因。杨云生等报道，首次出血后2 年内再次出血的发生率为80%，未行内镜治疗之前，每次出血的死亡率20%［2］。因此，急诊内镜下硬化治疗是食管静脉曲张破裂出血最有效的止血方法之一，但能否即刻止血是成功抢救患者的关键。本组病例采用较大剂量的聚桂醇进行多点血管内，血管旁注射，急诊止血成功率达100%，略高于吴云林等的报道［3］。

内镜下硬化治疗食管静脉曲张破裂出血疗效确切，历史悠久，是当前世界上普遍采用的主要治疗方法之一。特别是内镜下急诊硬化手术的开展，使死亡率由50%～70%降至15%左右［4］。我们的体会是:只要患者的一般情况允许，血源备足，行急诊内镜下硬化手术越早越好，因为早期有效地控制出血是降低死亡率的关键所在。硬化剂的治疗机理是:硬化剂静脉内或旁注射后，使血管内皮破坏，迅速形成血栓伴静脉炎症，急诊硬化治疗可迅速达到止血的目的，1 月后纤维化形成，病人再发出血减少，但可出现食管狭窄［5］。另有资料表明，曲张静脉闭塞与注射次数有关，随着硬化剂量增加与疗效成正比［6］。本组使用的硬化剂的剂量较大，平均剂量40～50 ml，其中10 例为3 条曲张静脉出血，聚桂醇的用量均在60 ml或以上。因此，我们认为:本组急诊止血成功率高的原因可能与我们注射剂量达到了曲张静脉所需要硬化的足够剂量有关，与我们过去使用的5%鱼肝油酸钠相比，聚桂醇具有较大优势:(1)不良反应很少，很轻。本组仅1 例术后感胸骨后灼痛，次日症状便消失。而5%鱼肝油酸钠几乎每例都有不同程度的不良反应如胸痛、发热，往往要持续一周左右症状方可缓解或消失。如果反复注射还可引起食管狭窄。(2)重复性好。本组有2 例第1 次手术因出血量太大，内镜视野不太清楚，出血未能完全止住，但6 h 后再行第2 次手术时，内镜视野和出血灶的暴露均清楚，注射后出血即刻停止，且术中术后也无不良反应，两次手术共用聚桂醇70 ml。而鱼肝油酸钠则不同，有的患者术中注射时就感胸痛，术后疼痛较剧或甚至难以忍受，常需用止痛药物后症状才能减轻。因此，在很短的时间再行第2 次手术，病人和家属往往不愿意接受，这可能也是造成止血成功率稍低的又一主要原因。(3)止血快，疗效肯定。本组首次止血成功率达96.77%。在手术的过程中我们注意到:当在出血灶旁注射第2 针时，内镜视野就变得清晰了，说明出血已停止。便于准确、快捷地进行静脉内注射，并且静脉内注射完毕后出血非常少，甚至拔针时针孔清晰可见但无出血。2 周后再出血者仅1 例，患者高龄，肝功能按child-pugh分级为C 级，出血是因饮食不当所致，但出血量较少，仅为黑便，再次行内镜下硬化治疗，仅注射聚桂醇20 ml 即能止血。因此，笔者认为:聚桂醇注射液在食管静脉曲张出血急诊硬化止血方面是一种疗效肯定，不良反应很少，重复性很好的安全有效的硬化药物。

食管静脉曲张出血的急诊硬化止血手术是一项风险较大、技术性很强的急救工作。所以，要求内镜医生必须胆大、心细，有良好的心理素质和熟练的内镜操作技术，必须对家属交代清楚病情和对家属说清配合要点，避免造成手术失败和医疗纠纷。我们在实际操作过程中体会如下:(1)迅速找到出血部位是治疗成功的关键。本组资料显示出血部位大多在食管下端的小弯侧+前壁或后壁，在寻找出血灶时，该部位应列为重点区域。(2)在虽经反复冲洗仍一时难以找到出血灶的情况下，可先选择在食管下段小弯侧齿状线上1～3 cm 处的静脉进行注射，因为该静脉为胃左静脉供血的主要曲张静脉，此处曲张静脉压力大，易出血。(3)进行静脉内注射时，注射速度要快，使局部浓度快速升高，并可使部分硬化剂流入胃左静脉和其他交通支，可造成多条静脉硬化、栓塞。(4)急性硬化时，硬化剂的用量要适当加大，尤其是遇到正在喷血的出血灶时，注射剂量更应加大。我们对临床上出血量较大的患者，一条静脉内注射剂量有时要用到10 ml 或以上。总之，急诊硬化的剂量要大于择期硬化的患者。

［1］ 李益农，陆星华，主编. 消化内镜学［M］. 北京:科学出版社，1995:176-178.

［2］ 杨云生，令狐恩强. 食管胃曲张静脉破裂出血的内镜治疗［J］.中华消化内镜杂志，2004，21(3):152-153.

［3］ 吴云林，孙 波. 肝硬化食管和胃静脉曲张出血内镜治疗进展［J］.中国实用内科杂志，2000，20(1):20-21.

［4］ 陆星华.食管静脉曲张出血硬化剂治疗—205 例对照试验结果［J］.中华消化杂志，1992，31(12):136-137.

［5］ 张朝柱，何明霞，张 雷.食管静脉曲张出血内镜下治疗的临床应用［J］.临床军医杂志，2005，33(2):214-216.

［6］ 李益农，陆星华. 消化内镜学［M］. 第2 版. 北京:科学出版社，1998:536-541.